1、目的(1)观察中医辨证辅助ESWL治疗上尿路结石的排石疗效及对患者临床症状的缓解作用；观察中医辨证治疗的石韦散亚组和化瘀尿石汤亚组的排石疗效,并对两者排石疗效和临床症状缓解程度产生差异的原因进行分析,为上尿路结石中医治疗方案的选择提供初步参考和借鉴。(2)观察化瘀尿石汤辅助ESWL治疗肾结石后对肾损伤的修复作用,并分析其可能机制；进一步观察其排石疗效及对临床症状的缓解作用。为临床提供可缓解碎石后肾损伤并可提高结石清除率的经过循证医学验证的中医治疗方案。(3)通过分析临床症状及年龄、体重等基线资料和血清ET-1、血清MDA、尿NAG、尿β2-MG水平变化间的相关性,探寻碎石治疗后可能影响肾损伤的相关因素,为减少和预防碎石后肾损伤提供理论依据。2、方法本课题研究由两部分组成,两个部分均为前瞻性、平行、随机、对照临床试验,第一部分将在中国中医科学院广安门医院泌尿外科门诊就诊的120例上尿路结石患者根据纳入标准纳入研究,随机分为治疗组及对照组,对照组给予体外碎石加抗炎治疗,治疗组在对照组治疗基础上同时给予中医辨证治疗,治疗前及治疗4周后进行随访。第二部分是对第一部分中医辨证治疗中化瘀尿石汤亚组的进一步研究。将在我院门诊就诊的120例肾结石患者根据纳入标准纳入研究,随机分为治疗组及对照组,对照组给予体外碎石加抗炎治疗,而治疗组在对照组的基础上给予化瘀尿石汤治疗。治疗前、碎石治疗当天、治疗2周后进行随访。具体的研究方法：第一部分通过对两组患者基线资料进行比较,以及对两组治疗前后临床症状总评分、单项症状评分、最大结石直径、结石数量、肾盂肾盏分离距离进行组内比较,同时对治疗后各观察指标组内差值进行组间比较,揭示中医辨证治疗组排石疗效和对症状缓解的治疗优势。其次对治疗组内的石韦散亚组和化瘀尿石汤亚组进行探索性分析比较,比较内容和整体治疗组与对照组比较内容相同。第二部分通过对两组的基线资料比较,以及对两组治疗前、碎石当天、治疗2周后的血清ET-1、血清MDA、尿NAG、尿β 2-MG水平以及尿常规中红细胞水平进行组内比较,同时对三个时点各项指标的组内差值进行组间比较,揭示化瘀尿石汤对碎石后肾损伤的修复治疗作用。其次对两组治疗前后临床症状总评分、单项症状评分、最大结石直径、结石数量组内比较,同时对治疗后各观察指标的组内差值进行组间比较,揭示化瘀尿石汤的排石优势和缓解症状优势。最后对临床症状、基线资料和血清ET-1、血清MDA、尿NAG、尿β 2-MG水平、尿常规中红细胞水平变化间的相关性进行分析,探寻碎石治疗后可能影响肾损伤的相关因素。3、结果3.1排石疗效3.1.1中医辨证治疗研究中的排石疗效比较3.1.1.1治疗组和对照组排石疗效比较治疗4周后,两组结石清除率比较,治疗组为56.7%,而对照组仅为31%。治疗组总有效率为86.7%,对照组为55.2%。差异有统计学意义(P<0.001)。两组治疗前后结石数量差值进行比较,治疗组显著高于对照组(P<0.05)。治疗后,两组最大结石直径都有减小,而对最大结石直径的差值进行组间比较,治疗组高于对照组(P<0.05)。3.1.1.2气滞血瘀亚组和下焦湿热亚组排石疗效探索性比较治疗后气滞血瘀亚组结石清除率为78.3%,总有效率为95.7%。下焦湿热亚组结石清除率为47.2%,总有效率为86.1%。差异有统计学意义(P=0.014)。两亚组治疗前后结石数量差值接近(P>0.05)。对两亚组的治疗前后最大结石直径、肾盂肾盏分离距离的组内差值进行组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。3.1.2化瘀尿石汤治疗碎石后肾损伤研究中的排石疗效比较治疗后,治疗组的结石清除率为54.7%,而对照组只有21.2%。总有效率治疗组为86.8%,治疗组的总有效率为69.8%。经统计学比较,存在统计学差异(P<0.001)。对两组治疗前后结石数量、最大结石直径的差值进行比较,治疗组显著高于对照组(P<0.001)。3.2临床症状缓解状况分析3.2.1中医辨证治疗研究中患者临床症状缓解情况比较3.2.1.1治疗组和对照组的临床症状缓解程度比较治疗后,两组患者腰腹疼痛、尿中带血、小便频急涩痛、腹部胀满、恶心呕吐、大便干燥等症状评分和治疗前组内比较,都有明显改善(P<0.001)。对治疗后和治疗前两组患者临床证候总评分的差值进行组间比较,治疗组的减少程度显著高于对照组(P<0.05)。3.2.1.2气滞血瘀亚组和下焦湿热亚组的症状缓解程度比较两亚组治疗前后临床症状总评分组内进行比较,差异有显著统计学意义(P<0.001)。两亚组治疗前后临床症状总评分差值进行组间比较,差异有统计学意义(P<0.001)。3.2.2化瘀尿石汤治疗碎石后肾损伤研究中临床症状评分变化情况比较3.2.2.1两组治疗前和碎石当天症状缓解情况比较两组患者在腰腹疼痛、尿中带血、小便频涩急痛、腹部胀满、大便干燥在治疗前和碎石当天存在统计学差异(P<0.05),在恶心呕吐上不存在着统计学差异(P>0.05)。从临床症状总评分来看,两组都显著升高(P<0.001)。对两组临床症状总评分差值比较,不存在统计学意义(P--0.756)。3.2.2.2两组碎石当天和治疗后的症状缓解情况比较对照组治疗后尿中带血、小便频急涩痛、腹部胀满和碎石当天相比,差异有统计学意义(P<0.05),而腰腹疼痛、恶心呕吐、大便干燥症状评分,和碎石当天比较,差别没有统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗两周后,尿中带血、腰腹疼痛、大便干燥、小便频急涩痛、腹部胀满症状评分和碎石当天相比,差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后恶心呕吐症状评分和治疗前比较,差别没有统计学意义(P>0.05)。碎石当天和治疗后两组患者临床症状总评分组内比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。而治疗后两组临床症状总评分差值组间比较,治疗组显著高于对照组(z=2.648,P=0.008)。3.2.2.3两组治疗前和治疗后的症状缓解情况比较对照组患者的腰腹疼痛症状评分治疗后和治疗前相比有所升高(P=0.001),其它症状评分和治疗前差异不大(P>0.05)。治疗组患者的腰腹疼痛、尿中带血、大便干燥症状评分治疗后显著降低,和治疗前相比,有统计学差异(P<0.05),而小便频急涩痛、腹部胀满、恶心呕吐症状评分和治疗前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后临床症状总评分比较,差异无统计学意义(P=0.143)。治疗组治疗前后临床症状总评分比较,差异有统计学意义(P<0.001)。3.3化瘀尿石汤治疗碎石后肾损伤检测指标变化情况比较3.3.1两组治疗前和碎石当天检测指标变化情况比较碎石当天两组患者尿NAG、尿β2-MG、血清MDA、血清ET-1的水平都显著升高,两组组内和治疗前相比,差异有统计学意义的变化(P<0.001)。两组患者碎石当天尿常规中红细胞水平以及尿常规红细胞等级差值,和治疗前相比,差异有统计学意义(P<0.001)。而对两组患者治疗前和碎石当天尿NAG、尿β2-MG、血清MDA、血清ET-1的水平、尿常规中红细胞数目的组内差值进行组间比较,差别不存在统计学意义(P=0.923)。3.3.2两组碎石当天和治疗后检测指标变化比较治疗后治疗组患者尿NAG、尿β2-MG、血清MDA、血清ET-1水平和本组碎石当天相比,均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。而对照组患者尿NAG、尿β2-MG、血清MDA、血清ET-1水平和本组碎石当天相比,变化不大(P>0.05)。且治疗后对照组患者的尿β2-MG水平稍有升高。治疗后治疗组患者尿NAG、尿β2-MG、血清MDA、血清ET-1水平的改善程度明显优于对照组(P<0.05),碎石当天和治疗后两组患者的尿常规中红细胞水平和本组碎石当天相比,都有显著降低(P<0.05)。对两组患者尿常规中红细胞水平碎石当天和治疗后的改善程度进行比较,两组改善程度接近(z=0.887,P=0.375)。3.3.3两组治疗前和治疗后检测指标变化比较对照组患者治疗后尿NAG、尿β2-MG水平和治疗前相比,无明显改善(P>0.05);而对照组患者治疗后的血清MDA、血清ET-1水平显著高于治疗前(P<0.05)。治疗组患者治疗后四项指标水平都显著低于治疗前(P<0.05)。对治疗前两组患者四项指标水平和治疗后的组内差值进行组间比较,治疗组改善程度明显优于对照组(P<0.05)。从尿常规中红细胞水平改善程度分析,对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05),治疗组治疗后和治疗前相比,明显改善患者尿常规中红细胞水平(P<0.05)。3.4化瘀尿石汤治疗碎石后肾损伤研究中相关性分析3.4.1检测指标水平和基线指标相关性分析尿NAG、血清MDA、血清ET-1、尿β2-MG和病程的相关性有统计学意义(r=0.212, P<0.05)、(r=0.206, P<0.05)、(r=0.192, P<0.05). (r=0.236, P<0.01);而和性别、年龄、体重、身高、上尿路结石病史、体外碎石史、上尿路结石服药史、合并症史无相关性(P>0.05)。3.4.2基线指标与检测指标水平差值(碎石当天和治疗后)的相关性分析年龄和尿NAG差值、血清MDA差值相关性有统计学意义(r=-0.209, P<0.05)、(r=-0.191, P<0.05);而性别、病程、体重、身高、上尿路结石病史、体外碎石史、服药史、合并症史和尿NAG、血清MDA、血清ET-1、尿β2-MG差值(碎石当天和治疗后)无相关性(P>0.05)。年龄和血清ET-1、尿β 2-MG差值无相关性(P>0.05)。3.4.3碎石当天和治疗后,患者单项临床症状评分差值与检测指标水平差值的相关性分析尿常规红细胞等级差值和尿NAG差值、血清MDA差值、血清ET-1差值、尿β2-MG差值的相关性具有统计学意义(r=0.446, P<0.05)、(r=0.103, P<0.05)、 (r=0.190, P<0.01)、(r=0.190, P<0.01)。尿中带血症状评分差值和血清NAG差值、血清MDA差值、血清ET-1差值、尿β2-MG差值相关性具有统计学意义(r=0.446, P<0.01)、(r=0.193, P<0.05)、(r=0.196, P<0.05)、(r=0.231, P<0.05)。其它症状评分差值和检测指标差值之间均无相关性(P>0.05)。4、结论(1)中医辨证辅助ESWL治疗上尿路结石可显著提高患者结石清除率、总有效率并可显著缓解患者临床症状。(2)探索性亚组分析发现以活血化瘀为立法的化瘀尿石汤治疗上尿路结石疗效显著,并可显著缓解患者的临床症状,尤其可显著缓解患者的腰腹疼痛症状。(3)化瘀尿石汤对肾结石ESWL后的肾损伤有显著的修复治疗作用。而修复作用可能通过化瘀尿石汤的改善微循环、调节血液流变性、抑制和降低ET-1形成、抗氧化、抗炎抑菌、抑制肉芽组织形成等作用来实现。(4)研究进一步证实了化瘀尿石汤辅助ESWL治疗肾结石可显著提高患者的结石清除率并可显著缓解患者临床症状,尤其是腰腹疼痛症状的缓解作用显著。(5)相关性研究分析发现：研究中肾结石病程长的患者碎石后肾损伤可能会重一些;而研究中年龄大患者碎石后肾损伤恢复可能会更慢一些：碎石后尿常规中红细胞水平以及尿中带血评分的程度可反映肾结石碎石后肾损伤的程度。