研究背景研究一肝细胞肝癌(HCC)的患者常存在机体免疫平衡失调,且这种失调主要以细胞免疫功能受抑制为主,常表现为外周血T淋巴细胞数目的减少或功能的抑制。因此研究肝细胞肝癌患者机体细胞免疫功能的变化对认识肝细胞肝癌的免疫状态、诊断与治疗有着重要的临床意义。免疫系统是人体最复杂的系统之一,免疫细胞特别是淋巴细胞种类繁多,不同细胞的发生发展凋亡和免疫状态每时每刻都处于动态变化之中。单独研究一种淋巴细胞亚群完全不足以展现机体的免疫状态。研究二原发于肝脏的占位性病变种类繁多,可分为肝脏瘤样病变、肝脏良性肿瘤、肝脏恶性肿瘤三大类。临床上最常见肝脏原发性占位在瘤样病变中有肝囊肿、肝脓肿等；在肝脏良性肿瘤中有肝海绵状血管瘤等；在肝脏恶性肿瘤中有肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(胆管细胞型肝癌,IHCC)等。肝脏瘤样病变中有一种常合并发热的肝脏占位性病变-肝脏炎性肌纤维母细胞瘤(IMTL)。这是一种较为罕见的预后良好的肝脏疾病。关于这种肝占位的相对大宗的研究特别是与原发性肝癌(PLC)、肝转移癌(MLC)比较的研究很少。同样为肝脏囊实性占位,肝内胆管囊腺瘤与囊腺癌的良恶性与预后完全不同,且术前无创鉴别诊断十分困难。临床上还有一些少见肝脏占位,比如肝癌合并肝脓肿,有些时候与单纯的肝脓肿难以区分,前者属于肝脏恶性肿瘤,后者属于肝脏瘤样病变,治疗原则以及预后完全不同。目前已有的文献关于这样的明确的鉴别与区分不尽如人意。研究目的研究一初步探究肝细胞肝癌患者预后与淋巴细胞亚群等因素的相关性,以及不同疾病状态各淋巴细胞亚群特别是T细胞亚群的差别,从而达到初步研究HCC患者细胞免疫功能的目的。研究二探讨肝脏少见占位的诊断、鉴别诊断以及治疗：1.通过IMTL的临床表现、影像学征象以及病理学特点探讨其诊断和治疗方案；2.探讨肝内胆管囊腺瘤与囊腺癌的术前鉴别诊断；3.探讨脓肿型肝癌(表现为肝脓肿的原发性肝癌)诊治规律,以期早期诊断早期治疗。研究方法研究一：选取2009年1月至2010年4月在北京协和医院肝脏外科住院的未合并免疫疾病或应用免疫抑制剂成年患者。其中接受手术治疗的肝细胞肝癌的患者为43例,未手术接受介入治疗临床诊断为肝癌的患者为24例,接受手术治疗的确诊为胆管细胞肝癌的患者为4例,临床诊断肝硬化的患者为3例,接受手术治疗的肝血管瘤患者为4例。收集患者一般情况、血常规、肿瘤标记物、血常规、肿瘤标记物等资料,使用流式细胞仪检测了各组患者淋巴细胞亚群、T细胞亚群,并进行不同组别间比较。研究二：1.回顾性分析通过病理确诊的11例IMTL患者的流行病学资料、临床表现、影像学特点等病例资料。将IMTL患者与同期肝细胞肝癌(HCC)、胆管细胞肝癌(IHCC)、肝转移癌(MLC)患者按性别1：4分别配对,对病例资料进行比较分析；2.收集并分析通过病理确诊的15例囊腺癌和24例肝内胆管囊腺瘤的临床资料,结合文献进行讨论；3.回顾性分析14例临床表现类似肝脓肿且通过术后病理确诊的原发性肝癌(脓肿型肝癌),分析临床表现、既往史、辅助检查、治疗方式及预后。结果研究一1.HCC手术组共入组43例患者,其中男性36例,女性7例,平均年龄56.5±12.1岁,至随访结束时(2012年4月)死亡14例,存活24例,3月内死亡2例,占4.7%,1年存活率62.8%,2年存活率34.9%,总体生存期为18.8±8.4月。2.HCC手术组内死亡亚组AFP较非死亡亚组高(P=0.030),对两组合并瘤栓情况进行比较,发现瘤栓(P=0.001)具有显著统计学差异。单因素分析表明：瘤栓(P=0.000)、AFP(P=0.035)、WBC(P=0.010)、LY比例(P=0.010)、NEUT计数(P=0.018)、NEUT比例(P=0.019)、plt(P=0.013)、CD4+T细胞中纯真亚群CD4+CD45RA+的比例(P=0.026)是HCC手术患者死亡的危险因素。多因素分析表明：AFP(P=0.015)、瘤栓(P=0.001)是HCC患者死亡的独立危险因素。CD4+T细胞纯真亚群(CD4+CD45RA+T细胞)比例在死亡亚组与非死亡亚组之间具有显著统计学差异(P=0.029)。3.HCC手术患者组T淋巴细胞(CD3+)平均计数高于HCC未手术患者组(P=0.001)。CD4+T细胞在T细胞中的比例方面,HCC手术组患者的平均值高于HCC未手术组,P值为0.008。HCC手术组CD8+T细胞平均计数高于与未手术组(P值为0.020)。CD4/CD8进行统计分析后发现并无明显统计学差异,P值为0.194。对于CD4+CD28+T细胞计数,HCC手术组与HCC未手术组比较后具有统计学差异：P=0.012。HCC手术组患者外周血调节性T细胞(CD4+CD25+CD127T细胞)的比例分别为2.94%±1.72%,经多组间方差分析发现各组间无统计学差异,P值为0.492。 CD8+T细胞功能亚群的计数方面却有一些差异,HCC手术组平均计数为(185±123)/ml, HCC未手术组平均计数为(120±87)/ml,前者高于后者(P=0.037)。研究二1.与HCC、IHCC和MLC比较,IMTL患者发病年龄更早(P<0.001)。与HCC相比,IMTL患者的AST更低(P=0.003),ALP更高(P=0.034),与MLC相比,IMTL的GGT更高(P=0.010)。11例患者中只有1例患者的AFP升高(AFP值为98.78ng/ml)。IMTL患者的AFP明显低于HCC(P=0.000),而与IHCC、MLC无明显差异(P值分别为0.558、0.514)。三组患者的CA199均高于IMTL组,P值分别为0.008、0.000、0.022。超声表现上,有9例患者病灶表现为低回声,相反,另三组患者的病灶表现为混杂回声。在增强CT或增强MRI上,IMTL和MLC的病灶表现为周边增强；2.囊腺癌男10例,女5例,年龄57.93±14.39岁；囊腺瘤男4例,女20例,年龄43.75±12.51岁,P值均为0.002;症状有无、病程长短以及CA199、CEA对比分析无明显统计学差异。囊腺癌组有14例患者病症只位于肝左叶,囊腺瘤组有16例位于肝左叶(P=0.115)。肿瘤最大径分别为7.38±3.98cm、10.21±7.82cm(P=-0.293)。囊腺癌组合并胆管扩张的有5例(5/11),而囊腺瘤组只有1例(1/21)合并胆管扩张(P=0.011)。其他的影像学特点无明显统计学意义。3.男性12例,女性2例,平均年龄为(56.4±12.6)岁。临床表现有发热、上腹痛或上腹不适、肝区叩痛等,合并乙肝6例,AFP、CA19-9升高者各有4例;病灶位于右肝者8例,位于左肝者1例,5例患者左右肝均有病灶。病灶平均直径为(8.9±3.3)cm,边界欠清晰。CT表现方面,边缘强化者2例,内部不规则强化者7例。11例患者接受了抗感染治疗,但效果不明显。10例接受病灶切除手术治疗,4例行活检术。未行手术治疗的4例患者随访时均已死亡；接受手术治疗的患者7例复发,6例已死亡。结论研究一结论表明1.AFP、瘤栓是HCC手术患者死亡的独立危险因素;2.CD4+T细胞、CD8+T细胞功能亚群可能与抗肿瘤免疫相关,CD8+CD28+T细胞数目增多提示抗肿瘤免疫增强；3.淋巴细胞亚群影响因素复杂,肿瘤只是其中一方面,需对CD4+T细胞、CD8+T细胞进一步分型并动态观察后再比较,得出的结果可能更有意义。研究二结论表明1.实验室检查、影像学特点以及既往病史有助于IMTL与HCC、IHCC或MLC之间的鉴别诊断。手术切除可治愈IMTL。2.临床上遇到的肝脏囊实性占位,考虑囊腺癌或囊腺瘤诊断时,年龄偏大的男性,病灶合并邻近胆管扩张有助于诊断肝内囊腺癌,CA199、CEA以及临床表现、其他影像学特点对鉴别诊断帮助不大。3.脓肿型肝癌术前难以与细菌性肝脓肿鉴别。是否合并乙肝,是否有AFP、CA19-9检测指标升高对术前诊断脓肿型肝癌有帮助。脓肿型肝癌诊断时病情较晚、预后差,术前抗感染治疗不应延误手术时机,应争取早期接受手术治疗。