研究背景术后疼痛会导致过度应激,给患者带来生理和心理伤害,直接影响到患者的预后。围术期不良事件,诸如心肌缺血、心肌梗死、肺部感染、肠梗阻、尿潴留、血栓栓塞、术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction,POCD)等无不与此相关。理想的术后镇痛方式是多模式镇痛,即联合使用多种不同机制的镇痛药物或者镇痛技术来进行镇痛。术后镇痛药物发展迅速,种类繁多,传统的镇痛药物舒芬太尼起效快、镇痛作用强,然而其不良反应较多,部分病人难以耐受,很大程度上限制了其使用。右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是一种高选择性的α2受体激动剂,具有降低机体应激反应、器官保护、镇静、抗焦虑、减少患者术后谵妄和躁动的作用,近年来其用于围术期镇痛的报道也较多。布托啡诺是阿片类受体部分激动剂,具有良好的镇痛作用,尤其适用于内脏痛,同时具有一定的镇静作用。相较于纯阿片受体激动剂,其恶心、呕吐、等副作用少、成瘾性低,毒性小。右美托咪定和布托啡诺广泛的临床作用使其在老年患者的多模式镇痛中有极大的优势,临床上相关研究也较少。本研究拟通过观察右美托咪定复合布托啡诺对老年胃肠道肿瘤患者腹腔镜术后镇痛效果,探讨其有效性、安全性及最佳剂量。目的探讨右美托咪定复合布托啡诺用于老年胃肠肿瘤患者腹腔镜术后静脉自控镇痛(PCIA)效果。方法本研究方案经郑州大学第二附属医院伦理委员会通过,选取2018年12月至2019年12月在郑州大学第二附属医院行腹腔镜手术的老年胃肠道肿瘤患者为研究对象,最终纳入80例患者,随机分为四组(n=20),术后均行PCIA。S组:舒芬太尼(1.5μg/kg)+右美托咪啶(2μg/kg)+托烷司琼(0.2mg/kg)B1组:布托啡诺(0.1mg/kg)+右美托咪啶(2μg/kg)+托烷司琼(0.2mg/kg)B2组:布托啡诺(0.15mg/kg)+右美托咪啶(2μg/kg)+托烷司琼(0.2mg/kg)B3组:布托啡诺(0.2mg/kg)+右美托咪啶(2μg/kg)+托烷司琼(0.2mg/kg)。记录四组患者入室时(T1)、术后清醒即刻(T2)、术后4h(T3)8h(T4)、12h(T5)、24h(T6)、48h(T7)的平均动脉压(MAP)和心率(HR),T3～T7时刻的视觉模拟评分(VAS评分)、镇静程度(Ramsay评分)和T1、T2、T4、T6、术后3d(T8)的简易精神状态评价量表(MMSE)的评分;记录四组患者术后康复指标:首次排气时间、首次进食流质时间、首次下床活动时间、总住院天数和术后PCA泵按压总次数、有效次数、疼痛救援情况以及术后各种不良反应的发生情况。结果1、四组患者一般资料及术中各项指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2、四组患者血流动力学比较2.1四组患者不同时间点HR变化比较四组患者HR整体分析,时间效应与分组效应交互效应显著(F=41.978,P<0.001)。组间比较,与S组相比,B1组HR在T4～T7时升高;与B2组比较,B1组HR在T4～T7时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较,与T1相比,S、B2、B3组HR在T2～T5时均下降,B2、B3组HR在T6、T7时继续下降,B1组HR在T6～T7时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。2.2四组患者不同时间点MAP变化比较四组患者MAP整体分析,时间效应与分组效应交互效应显著(F=53.396,P<0.001)。组间比较,与S组相比,B1组MAP在T7时升高;与B2组比较,B1组MAP在T5、T7时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较,与T1相比,四组患者MAP在T2时均升高,B1组MAP在T3～T7时继续上升,B3组MAP在T5～T7时下降,差异有统计学意义(P<0.05)。3、视觉模拟评分(VAS)和镇静评分(Ramsay)比较3.1四组患者VAS评分比较四组患者VAS评分整体分析,时间效应与分组效应交互效应不显著(F=1.047,P=0.405>0.05)。组间比较:与S组比较,B1组患者VAS评分在T3～T7时升高,B2组患者VAS评分在T4时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与B2组比较,B1组患者VAS评分在T5～T7时升高,B3组患者VAS评分在T3～T5时降低,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较:四组患者VAS评分整体呈下降趋势,相比较而言,B2组下降稍快。3.2四组患者Ramsay评分比较四组患者Ramsay评分整体分析,时间效应与分组效应交互效应显著(F=9.698,P<0.001)。组间比较:与S组比较,B1组患者Ramsay评分在T3～T4时降低,B3组患者Ramsay评分在T5～T7时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与B2组比较,B1组患者Ramsay评分在T3～T5时降低,B3组患者Ramsay评分在T5～T7时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较:与T3比较,B1组患者Ramsay评分在T7时升高,B3组患者Ramsay评分在T6～T7时升高,差异有统计学意义(P<0.05)。4、四组患者术后康复指标比较 与S组相比,B1组、B3组患者首次下床活动时间增加,首次排气、首次进流食时间下降;B2组患者首次下床活动时间、首次排气、首次进流食时间下降;与B2组比较,B1、B3组患者首次排气、首次进流食、首次下床活动时间增加;差异有统计学意义(P<0.05)。四组患者住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。5、四组患者MMSE评分比较四组患者MMSE评分整体分析,时间效应与分组效应交互效应显著(F=5.187,P<0.001)。组间比较:与S组相比,B1、B2组患者MMSE评分在T4、T6、T8时升高,B3组患者MMSE评分在T4、T6时升高;与B2组相比,B1组患者MMSE评分在T8时降低,B3组患者MMSE评分在T6、T8时降低;差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较:与T1时刻相比,四组患者在T2、T4、T6时刻MMSE评分均下降;与T2时刻相比,四组患者在T6、T8时刻MMSE评分均升高,与T4时刻相比,S、B2组患者在T8时刻MMSE评分升高,差异有统计学意义(P<0.05)。6、四组患者镇痛补救情况比较 与S组相比,B1组患者PCA泵按压次数和有效次数增加;与B2组比较,B1组患者PCA泵按压次数和有效次数增加;且B1组患者PCA泵按压次数高于有效次数,差异有统计学意义(P<0.05)。四组患者疼痛救援方案比较,差异无统计学意义(P>0.05)。7、四组患者不良反应发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),无患者因不耐受并发症而终止镇痛泵的使用。结论1、右美托咪定复合布托啡诺可安全有效地用于老年胃肠肿瘤患者腹腔镜手术术后镇痛,且0.15mg/kg的布托啡诺效果最佳。2、与舒芬太尼组相比,右美托咪定复合布托啡诺用于老年胃肠肿瘤患者腹腔镜手术术后镇痛,可改善胃肠首次排气、首次进流食时间和术后认知功能,促进其恢复。