研究背景及目的：随着社会人口老龄化日趋加重,工作、生活压力大,合并有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、体力活动减少等危险因素的影响,我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的发病率也呈逐年升高的趋势。因此,备受心血管医生的重视。正确的诊断和及时有效的处理,对挽救患者生命及改善患者的预后至关重要。体表心电图(electrocardigram, ECG)作为无创、简单易行、即时性好、普及最为广泛的一种临床辅助检查项目,对急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction, acute STEMI)的诊断、治疗决策起到重要作用。随着冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)技术的飞速发展,对于一名心内科医生来说,更不能停留在能简单识别心肌梗死心电图的水平上。不同冠状动脉闭塞所导致的病情程度、临床预后不同,同一部位的心肌梗死心电图也各有差异。心室下壁冠状动脉解剖学差异较大,约70%的血供来自右冠状动脉(right coronary artery, RCA),20%由右冠状动脉和左回旋支(left circumflex artery, LCX)各自发出后降支(posterior descending artery, PDA)共同支配心室下壁,仅10%由LCX单独支配心室下壁血供,还有极少数较长的前降支(left anterior descending artery, LAD)可绕过心尖部折向心脏膈面参与心室下壁的供血。当发生下壁心肌梗死时,不同冠状动脉闭塞或者同一冠状动脉不同节段闭塞均可表现相似或不同的心电图特点。因此,通过体表心电图变化特点预测急性下壁ST段抬高型心肌梗死(acute inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction, AI-STEMI)相关动脉是临床心电图分析的难点之一,需进一步深入研究其潜在的临床价值。本研究旨在探讨预测急性下壁ST段抬高型心肌梗死相关动脉(infarct-related artery, IRA)的心电图指标及冠脉优势型和血管病变支数对其准确性的影响,并拟总结出一套新的心电图指标预测IRA的流程图。研究对象和方法本研究为单中心、回顾性的临床研究。共收集2010年9月至2014年9月就诊于中山大学附属第一医院明确诊断为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死"367例患者的临床资料,根据不同的研究目的进行不同分组。研究心电图特点与梗死相关动脉的关系时,根据纳入及剔除标准,最终纳入186例患者作为研究对象,男性153例,女性33例,平均年龄(61.6±12.3)岁。根据CAG结果分为4组：RCA闭塞组(134例)、LCX闭塞组(27例)、LAD闭塞组(17例)、冠脉正常组(8例)。体表心电图测量方法：心电图记录走纸速度为25mm/s、电压为10mm/mv。选取患者急性期有明显变化的一份体表心电图,以TP段为等电位线、J点后0.08s记录ST段偏移振幅,取各导联三个心动周期的平均值为标准。如有心动过速导致T波与P波融合,则以PR段为等电位线。心电图的测量由专人完成,且未知冠脉造影结果。判断IRA的标准：完全闭塞、次全闭塞的冠脉血管或血管内可见血栓影、斑块脱落造成溃疡形成的即为梗死相关动脉。病变血管定义标准：冠状动脉狭窄程度按CAAS Ⅱ试验[6]的定义分类：冠状动脉血管狭窄≥70%判定为有意义的病变血管。某主要分支及其次级分支同时有病变时仍归结为单支病变。统计方法：采用SPSS 13.0软件(SPSS Inc, USA)进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析；计数资料以频数和频率表示,组间比较采用卡方检验,理论频数<5时采用Fisher精确概率法。采用双侧检验,P<0.05时认为差异有统计学意义。对差异性检验有意义的指标采用四格表法诊断性试验,计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数。应用R软件建立决策树模型。结果1、总体情况：共收集367例患者临床资料,完善CAG检查者321例,研究心电图特点与梗死相关动脉时,根据纳入及剔除标准,最终纳入186例患者作为研究对象,根据CAG结果分为4组：RCA闭塞组(134例),LCX闭塞组(27例),LAD闭塞组(17例),冠脉正常组(8例)。其中冠脉正常组是指CAG检查发现冠状动脉无狭窄,可能为血管腔内的血栓自溶、血小板一过性聚集造成闭塞或严重持续性的冠状动脉痉挛使冠状动脉血流减少或断流所致。2、男性、高龄、吸烟、高血压、糖尿病为心血管疾病的危险因素。性别比例男性显著高于女性(82.3% vs 17.7%)；患者以中老年病人居多,而且随着年龄的增加,血管病变的支数也相应的增加；糖尿病患者易患多支血管病变；肥胖、血脂异常同样也是心血管疾病的危险因素,但本研究中人群的BMI=23.77±2.92 kg/m2,LDL-C=3.03±1.05mmol/l,BMI和LDL-C均值水平在正常范围内波动,推测可能与广东地区人群体型偏瘦、饮食结构偏清淡等原因有关。3、急性下壁ST段抬高型心肌梗死以RCA闭塞最为常见,Killip分级在RCA闭塞组、LCX闭塞组、LAD闭塞组之间差异无统计学意义(P>0.05)。冠脉优势型分布以右优势型为主(88.7%),其次为左优势型(8.6%),均衡型所占比例最低(2.7%)。LCX闭塞组中仍为右优势型占大多数(66.7%),左优势型的患者中以LCX闭塞最多见(56.3%)。4、预测IRA为RCA的各心电图指标如下：(1)STⅢ↑>STⅡ↑;(2)STaVL↓或STaVL↓>STI↓；(3)STaVR(?)或↓<1.0mm；(4)STv1↑且STv2↓(RCA近段)；(5)STv6(?)或↓；(6)STⅢ↑>STV6↑；(7)STV4R↑≥1.0mm或STV3R-V5R↑≥0.5mm(RCA近段)；(8)STV3↓/STⅢ↑<0.5(RCA近段)；(9)0.5≤SSTV3↓/STⅢ↑≤1.2(RCA中远段)。其中,灵敏度和阴性预测值均最高的为STaVL↓(99.3%,93.3%),特异度和阳性预测值均最高的为STV3↓/STⅢ↑≤1.2(90.9%,93.8%),约登指数最高的为STV3R-V5R↑≥0.5mm(161.4%)。5、预测IRA为LCX的各心电图指标如下：(1)STⅢ↑>STⅡ↑≤1；(2)STI,aVL↑或(?)；(3)STaVR↓≥1.0mm；(4)STV5↑或STV6↑；(5)STⅡ↑≤STV6↑；(6)STV7-V9↑； (7)STV3R-V5R(?)或↓；(8)STV3↓/STⅢ↑>1.2。以上预测LCX闭塞的心电图指标灵敏度均不高,特异度最高的为STV3↓/STⅢ↑>1.2(92.7%),约登指数最高的为STV3R-V5R(?)或↓[(158.4%)。6、预测IRA为RCA的心电图指标：在右优势型的患者中灵敏度最高的为STaVL↓,其次为STⅢ↑>STV6↑。而且上述两种心电图指标预测IRA为RCA的特异度较分组前均有升高(55.6% vs 31.8%,50% vs 40.9%)。约登指数最高的为STV3R-V5R↑≥0.5mm,与分组前相比有所升高(168.4% vs 161.4%)。除STⅢ↑≤STⅡ↑外,其余心电图指标预测IRA为LCX的灵敏度及约登指数由高到低排序为右优势型>分组前>左优势型。7、血管病变支数以单支血管病变为主。血管病变支数影响患者Killip分级(χ2=25.9,P<0.01),且两者存在正相关性(r=0.291),即血管病变支数越多其Killip分级也就越高。单支血管病变组中大部分心电图指标(STⅢ↑>STⅡ↑,STaVL↓ >STⅠ↓,STaVR(?)或↓<1.0mm,STV1↑,STV1↑且STV2↓,STV3R-V5R↓≥0.5mm)预测IRA为RCA的灵敏度均高于分组前(85.1% vs 81.3%,78.7% vs 71.6%,78.7% vs 75.4%,46.8% vs 46.3%,21.3% vs 7.5%,83% vs 80.6%)。同时在单支血管病变组中,预测IRA为RCA的9种心电图指标中有7种心电图指标的约登指数均高于分组前。单支血管病变组中心电图指标预测LCX闭塞的灵敏度亦不高,各项心电图指标与分组前比较,其约登指数相差不大,不能明显观察到血管病变支数对心电图指标预测IRA为LCX的影响。8、体表心电图预测急性下壁ST段抬高型心肌梗死相关动脉流程图：第一步：分析右室导联(V3R-V5R)ST段偏移幅度,当ST段抬高≥0.5mm时认为RCA闭塞(96.4%)；当ST段抬高<0.5mm或呈等电位线或下降时,需进入第二步。第二步：分析Ⅱ导联和Ⅲ导联ST段抬高的幅度,当Ⅲ导联>Ⅱ导联时认为RCA闭塞(77.3%)；当Ⅲ导联≤Ⅱ导联时,则需进入第三步流程。第三步：分析aVR导联ST段偏移幅度,当ST段下降≥1.0mm时认为LCX闭塞(100%)；反之则有可能为RCA闭塞(64.3%)。结论1、体表心电图对判断急性下壁ST段抬高型心肌梗死相关动脉具有重要的预测价值。2、预测RCA闭塞真实性最好的心电图指标为STV3R-V5R↑≥0.5mm(约登指数=161.4%),其次是STⅢ↑>STⅡ↑;预测LCX闭塞真实性最好的心电图指标为STV3R-V5R(?)或↑(约登指数=158.4%),其次是STⅢ↑≤STⅡ↑。因此,对所有下壁心肌梗死患者均应常规记录右室导联心电图,更有利于检出梗死相关动脉。3、有预测价值的心电图指标均适用于右优势型,左优势型可降低心电图指标预测下壁心肌梗死相关动脉的准确性。4、冠脉血管病变支数的增多可降低心电图指标预测IRA为RCA的真实性,但不能明显观察到血管病变支数对心电图指标预测IRA为LCX的影响。