[研究背景]胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是消化道最常见的间叶源性肿瘤,在人群中发病率约十万分之一到十万分之二,无明显性别、种族差异,可发生于胃肠道任何部位,最常见的部位为胃和小肠。因绝大多数胃肠道间质瘤具有c-KIT基因获得性功能突变并特异性表达酪氨酸激酶受体KIT而成为区别于其他胃肠道间叶源性肿瘤而独立存在一种疾病。酪氨酸激酶受体KIT的激活主要涉及KIT(85%)及血小板源性生长因子受体α (platelet-derived growth factor receptor alph, PDGFRA)基因突变。这些基因突变可以激活相应受体,导致细胞信号转导通路功能紊乱及细胞生长、增殖失控。小分子酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼己作为治疗胃肠道间质瘤的一线用药,从而大幅提高了患者生存率。胃肠道间质瘤存在较大的异质性,可从惰性的小间质瘤至致命性的肉瘤,这便给预测肿瘤良恶性带来了困难。根据肿瘤大小、部位、增殖活性曾出现多种判断标准,至今这类肿瘤的分类仍存在争议。随着内镜技术的发展,临床前期胃肠道小间质瘤检出率显著增高,这部分小间质瘤核分裂指数较低,却偶有转移。鉴于此点,目前认为所有胃肠道间质瘤均具有恶性潜能。近年来胃肠道小间质瘤己引起了临床医生的广泛关注。这种小间质瘤因生物学行为呈惰性而易被忽略,而且其定义因无明确大小界定,数年来一直存在主观性、随机性。直到2010年NCCN指南[1]首次提出将小于2cm的胃肠道间质瘤定义为“小间质瘤”,新修订的2013年中国专家共识[2]将小于等于lcm的胃肠道间质瘤明确定义为“微小间质瘤”。其组织学结构及免疫组化特性与手术切除的胃肠道间质瘤相似,尤其目前研究发现微小间质瘤中KIT基因突变普遍存在,因此它可能代表临床间质瘤早期阶段。但也有研究认为小间质瘤中KIT/PDGFRA总的基因突变率,尤其外显子11突变,显著低于显性间质瘤,并且携带其他罕见及新型突变。结合特殊的病理特性,他们认为小间质瘤更倾向于自限性疾病[3]。2013年中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识提出对有症状及行超声胃镜检查合并内镜超声下不良因素(边缘不规则、溃疡、强回声和异质性)的胃肠道小间质瘤应考虑手术切除。否则,可间隔6-12月复查超声胃镜,暂不手术。近期研究表明94.2%(49/52)小间质瘤患者存在消化不良症状,内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗前后对比显示大部分患者治疗后症状可缓解,仅3.8%(2/52)无明显改善,在排除其他胃肠道疾病干扰的基础上,认为症状与间质瘤本身相关[4]。所以鉴于所有胃肠道间质瘤均存在恶性倾向,小间质瘤自然病程、核分裂指数及基因突变谱又具有不确定性,有学者提出一旦发现可考虑手术切除[5]。目前NCCN指出腹腔镜可以作为某些特殊解剖部位的小间质瘤的治疗方法,暂时没有对内镜治疗进行明确表述。胃肠道间质瘤预后因素复杂,除大小、核分裂指数外,还可能与其它的临床病理特征及形态学表现,甚至基因突变、表达、缺失等多种因素相关。一些与增殖相关的靶向蛋白可能为其提供新的研究方向。甲状旁腺激素相关蛋白(Parathyroid hormone-related protein, PTHrP)最初是从引起高钙血症的恶性肿瘤组织分离出来的多肽类物质,与甲状旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)有着相似的结构,主要通过旁分泌及自分泌形式发挥作用。早在2004年己证实PTHrP在胃间质瘤中高度表达(19例胃间质瘤样本中均有表达,且95%呈强阳性表达),并提出PTHrP及PTH/PTHrP-R的共表达在胃肠道间质瘤的生长、分化中起着重要的作用。因此,我们进一步运用免疫组织化学染色技术细化PTHrP在胃小间质瘤(d<2cm)、胃间质瘤(d≥2cm)中表达水平,以期加强对胃肠道小间质瘤临床病理特征的认识,并为其表达的可能机制寻求线索。[研究目的和意义]胃肠道小间质瘤的临床病理特征及内镜下治疗一直存在争议,针对这些争议进一步研究分析及对一些新型靶向蛋白表达及其作用机制的进一步探索,不但可以提高对间质瘤的认识,争取做到早期发现,防止进展,而且对于治疗的个体化,最大程度的改善预后,提高生存率、延长生存期方面具有重要价值及意义。我们从临床基本资料出发,在现有胃肠道小间质瘤认识水平上,结合我课题组对PTHrP的研究成果,对胃肠道小间质瘤临床病理特征、胃小间质瘤内镜下治疗价值、PTHrP在胃间质瘤中的表达三个方面进行了探讨。[研究材料和方法]1.材料1.1第一部分材料收集2003年10月至2014年6月,在我院住院行内镜或腹腔镜或开腹手术治疗,并经术后病理及免疫组化确诊的原发性胃肠道间质瘤患者临床资料。末次随访时间为2014年12月。剔除标准包括：(1)肿瘤直径≥2.0cm；(2)肿物位于胃肠道外；(3)手术治疗,但未达R0切除；(4)术后应用靶向药物治疗；(5)患者未达出院标准自动要求出院；(6)患者早期失访(<12个月)；(7)随访资料不全。共入组95例用于第一部分的研究,分析胃肠道小间质瘤临床病理特征。1.2第二部分材料收集以2003年10月至2014年6月,在我院住院行内镜或腹腔镜或开腹手术治疗,并经术后病理及免疫组化确诊的胃间质瘤病例为采集对象。剔除标准：(1)胃间质瘤最大直径≥2.0 cm的病例；(2)同时存在胃以外的间质瘤病例；(3)合并其他疾病同期进行内镜或腹腔镜或开腹手术治疗的病例；(4)胃间质瘤切除术中或术后进行其他抗肿瘤治疗的病例；(5)未达出院标准自行出院的病例；(6)早期失访(随访时间<12个月)及随访资料不全的病例；(7)其他可能对治疗效果或安全性产生影响的情况。共入组80例用于第二部分研究,探讨胃小间质瘤内镜下切除治疗的风险及价值。1.3第三部分材料收集以上入选病例中获取胃小GISTs蜡块21例,同时收集2014.4-2014.7在我院手术切除治疗的临床显性间质瘤(肿瘤最大直径2-9.5cm)标本17例,所有病例均经我院病理科确诊为胃间质瘤。同时获取对应肿瘤表面粘膜组织22例,以分析其PTHrP表达情况。2.方法及统计学分析2.1对入组95例胃肠道小间质瘤患者临床资料回顾性分析,归纳总结其性别、年龄、症状、肿瘤大小、部位、核分裂象、病理及免疫组化特征、内镜及超声内镜特点,并根据2008年修订版NIH危险度分级系统对所有病例进行危险度分级,通过x2、Fisher确切概率法对危险度分级相关的各因素的分析。2.2对入组80例胃小间质瘤患者临床资料回顾性分析,归纳总结其性别、年龄、症状、既往腹部手术史、肿瘤大小、核分裂象、胃镜及超声胃镜下特点、治疗方式等,比较内镜治疗组与外科治疗组的完整切除率、术后并发症发生率、术后症状改善率、手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间、住院费用等,其中计量资料组间比较行t检验或近似t检验(t’),计数资料组间比较行卡方检验或Fisher确切概率法。2.3连续切片后采用免疫组化法检测PTHrP表达,染色结果综合染色强度及阳性细胞百分数两个方面进行半定量分析。采用Mann-Whitney U法分别比较PTHrP在胃小间质瘤与胃间质瘤中表达。所有数据均采用SPSS20.0统计软件进行统计分析,所有统计结果以P<0.05为具有显著性差异。[研究结果]1.胃肠道小GISTs的临床病理特征分析95例胃肠道小GISTs中81.1%(77/95)因消化道症状就诊而被发现,胃部小间质瘤占83.2%(79/95,),其中胃中上部占86.1%(68/79)。超声内镜检查下各危险因素(边缘不规则、溃疡、强回声和异质性)与核分裂象无显著相关(P>0.05)。免疫组化分析CD34阳性率95.8%,CD1 17阳性率96.8%。根据2008年NIH风险分级92.6%(88/95)为极低、低危风险。5例同时合并胃肠道恶性上皮肿瘤,5例出现不同程度的钙化,核分裂象均<5个/50HPF；2例镜下细胞呈上皮样排列,核分裂象均>5个/50HPF。Ki67阳性与危险度分级无关(P>0.05),肿瘤直径大于1.5cm与NIH危险度分级相关(P<0.05)。82例患者获得随访,随访时间15-133个月,中位随访时间43.5个月,至随访结束未发现进展、复发转移及死亡。2.胃小GISTs内镜下切除治疗与外科手术切除治疗的比较80例胃小间质瘤中内镜治疗组35例(94.6%)完成内镜下手术治疗,8例发生术中穿孔,其中2例需中转开腹手术；术后出现气腹2例(对症处理后好转),无一例发生严重感染及围手术期死亡。内镜治疗组与外科手术组比较,在完整切除率[91.89%(34/37)比100.0%(43/43),P=0.095]、术后并发症发生率[5.71%(2/35)比2.33%(1/43),P=0.855]、术后症状改善率[93.10%(27/29)比85.71%(30/35),P=0.589]方面差异均无统计学意义,在手术时间[(37.41±13.45)min比(84.56±38.37) min,P=0.000]、术中出血量[(5.65±5.88)1Tll比(31.48±39.57)rn1,P=0.000]、术后进食时间[(2.47±0.61)天比(3.26-±1.27)天,P=0.001]术后住院时间[(5.76±2.28)天比(7.64±2.99)天,P=0.022]、住院费用[(18554.45±9736.45)元比(31138.11-4-1206.24)元,P=0.000]方面差异均有统计学意义。3. PTHrP在正常胃粘膜、固有肌层、胃间质瘤表面粘膜层及间质瘤瘤体细胞表达情况及分析：9(100%)例正常胃壁粘膜层组织均成强阳性表达；7例胃壁固有肌层组织中1例(14.3%)为弱表达,2例(28.6%)为中度表达,4例(57.1%)为强阳性表达；14例胃小间质表面粘膜组织中2例(14.3%)为弱表达,6例(42.9%)为中度表达,6例(42.9%)为强表达；8例胃间质瘤表面粘膜组织中2例(25%)为中度表达,6例(75%)为强表达。PTHrP在胃小间质瘤表面粘膜组织中的表达较正常组织减低(P<0.05),而PTHrP在胃小间质瘤表面粘膜组织中的表达与胃间质瘤表面粘膜组织无明显差异(P>0.05),PTHrP在胃间质瘤表面粘膜中的表达与正常组织亦无明显差异(P>0.05)。21例胃小间质瘤(d<2cm)中3例(14.3%)未见表达,5例(23.8%)为弱阳性表达,6例(28.6%)为中度表达,7例(33.3%)为强表达。而17例胃间质瘤(d≥2cm)中8例(47.1%)为中度表达,9例(52.9%)为强表达。PTHrP在胃小间质瘤瘤体细胞中的表达强度较胃间质瘤减低(p<0.05)。[研究结论]1.胃肠道小间质瘤可单发或多发,绝大多数位于胃中上部,呈极低或低风险性,预后良好,但肿瘤直径>1.5cm时生物学行为较差,存在高风险度可能。2.内镜治疗胃小间质瘤安全、有效,具有微创、简单易行及患者恢复快、经济负担轻等优势。3. PTHrP可表达于正常胃粘膜上皮及固有肌层细胞,在胃间质瘤瘤体细胞存在着明显的差异表达(从缺失、弱阳性至强阳性表达),并且大小间质瘤之间PTHrP的表达差异具有统计学意义,既显示了间质瘤的异质性,也提示PTHrP在肿瘤发生、发展中可能存在某种作用,但其具体原因及意义、机制尚需大量进一步的深入研究探索。