目的:通过定量研究和定性研究相结合的方法,从基层医疗机构供方和慢性病患者需方的角度,了解遵义市慢性病健康管理服务开展的现状和需求,为该地区完善慢性病健康管理服务提供循证决策依据。方法:采用分层随机抽样方法,随机抽取具有代表性的遵义市红花岗区8个基层医疗机构作为研究地点。通过问卷调查了解慢性病人的一般情况、行为生活方式、健康状况以及对慢性病健康管理知晓、利用、评价情况。通过目的抽样方法,对遵义市疾控中心分管慢性病健康管理的领导及所属8个基层医疗机构分管公共卫生的院长或主任和慢性病健康管理卫生服务人员进行个人深入访谈,了解慢性病健康管理的服务模式、服务效果、软硬件条件、存在的问题及影响因素等。调查数据采用Epidata3.1软件建立数据库,使用spss17.0统计软件进行分析,并运用卡方检验和二分类logistic回归分析探索影响慢性病发病的相关因素。所有定性资料采用国际上普遍使用的框架分析方法(Thematic Framework)对资料进行整理和分析。结果:1.遵义市基层医疗机构慢性病健康管理开展的现状调查发现,(1)在卫生服务提供方方面,基层医疗机构卫生服务人员大多数为女性,专业多为护理专业,职称多为初级职称;大多数(7/8)被调查的基层医疗机构都按照《2015年版国家基本公共卫生规范》实施了慢性病健康管理服务的模式和流程;个人深入访谈调查显示,慢性病健康管理随访评估和体检的利用是最好的,大多数(5/8)的社区认为分类干预的利用最差。慢性病患者对慢性病健康管理项目的满意度都比较高。基层医疗机构改进慢性病健康管理的策略主要有:在小区贴宣传单,增加检查项目,给居民免费发放药品。慢性病健康管理存在的问题:慢性病健康管理本身的原因;人力资源匮乏;设备不足,药品单一缺乏;国家财政经费投入力度不够;多部门合作不协调;考核方面的问题。(2)对慢性病患者问卷调查结果表明,居民对基本公共卫生服务的知晓、利用、满意情况总体比较好,高血压的随访评估和分类干预的知晓、利用、满意度情况偏低,年龄、居住地、职业是高血压筛查知晓的相关因素,城市户口居民的高血压筛查知晓率高于农村户口的居民(P<0.05),年龄是高血压健康体检知晓的相关因素,50-60岁的居民对高血压健康体检的知晓高于<50岁的居民(P<0.05)。年龄是高血压健康体检利用的相关因素,50-60岁的居民对高血压健康体检的利用高于<50岁的居民(P<0.05),年龄、调查社区、居住地、职业是糖尿病筛查知晓的相关因素,<50岁的居民对糖尿病筛查的知晓高于50-60、60-70岁的居民(P<0.05),城市居民对糖尿病筛查的知晓高于农村居民(P<0.05),年龄、居住地、婚姻状况是糖尿病筛查利用的相关因素,50-60岁的居民糖尿病筛查的利用高于<50、60-70岁的居民(P<0.05)。2.遵义市基层医疗机构慢性病健康管理开展的需求评估调查表明,(1)慢性病患病负担重,该人群患有10种NCDs,其中57.6%的被调查者患有两种以上的NCDs,患病率从高到低依次为高血压(54.6%),糖尿病(20.1%),血脂异常(13.4%),冠心病(11.7%),慢性支气管炎(8.4%),骨质疏松(5.7%),脑卒中(3.5%),肥胖(2.7%),肺气肿(1.5%),慢阻肺(0.7%);调查发现行为生活方式有待改进,被调查者中,36.1%的人缺乏运动,吸烟率为16.1%,饮酒率为7.9%,18.3%的人睡眠时间小于5小时,40.5%的人食用蔬菜不足300克,12%的人经常食用甜食,16.1%的人口味偏咸。(2)通过个人深入访谈调查发现,除了高血压和糖尿病,还有以下的疾病需要管理起来:冠心病、脑梗塞、心肌梗塞、高血脂,虽然慢性病健康管理卫生服务人员对患者进行了行为生活方式的指导,但仍然存在不良生活方式和饮食习惯,需要优先解决的健康问题是:体检项目需要增加,随访评估和分类干预项目应规范执行,卫生服务人员的专业能力需要提高。在可利用于慢性病健康管理的卫生资源方面,卫生服务人员希望基层医疗机构能够和医保、社保联合起来,双向转诊制度要切实实施起来,希望政府媒体、街道、居委会参与宣传活动。结论:1.基层医疗机构实施慢性病健康管理卫生服务的能力不足,有基层医疗机构没有完全按照基本公共卫生服务规范实施。2.国家对社区慢性病健康管理宣传不到位,居民对社区慢性病健康管理认识不足。3.调查地区居民的慢性病负担较重,该地区基本公共卫生项目中慢性病管理的疾病应该除糖尿病和高血压外,应逐渐扩充,将血脂异常、冠心病等纳入健康管理。4.生活方式中应加强对运动、睡眠、吸烟饮酒及蔬菜摄入不足、盐和糖控制的干预和指导。5.基层医疗机构开展慢性病健康管理还面临着项目本身要求的不合理,居民健康意识不高,人力物力缺乏,国家经费投入不足,多部门合作不协调的挑战。