研究背景我国有大量工厂使用三氯乙烯(Trichloroethylene, TCE)作为金属部件和电子元件的清洗剂。1988年以来,在中国接触TCE的职业人群中,相继出现了一批以发热、严重皮肤和肝脏损害、浅表淋巴结肿大为主要特征的急性职业病病例。患者发病前均有明确的TCE接触史,糖皮质激素治疗有效,病例在治愈后接触TCE可再发病。因该病与药疹的临床表现相似,且因是工人接触TCE而引起的,因此,我国法定职业病名单命名为“职业性三氯乙烯药疹样皮炎”(Occupational Medicamentosa-like Dermatitis Induced by Trichloroethylene, OMDT)。国外还有专家认为该病是由接触TCE引起的,表现为全身皮疹、肝炎、白细胞增多、浅表淋巴结肿大以及肠道出血等多系统多脏器损害,与药物引起的超敏综合征相似,故称为三氯乙烯超敏综合征(Trichloroethylene Hypersensitivity Syndrome, THS)。OMDT病情严重,易出现反复,病死率高。随着产业转移,TCE使用范围的扩大,近年来国内陆续发生OMDT,人数呈逐年上升趋势,OMDT目前是我国职业病防治中的重点、热点和难点问题。近20多年来受到国内外职业医学界的普遍关注,在病因、发病机制、发病和防治对策等方面进行大量富有成效的研究。尽管如此,仍有5个关键问题迫切需要研究：一是目前仅有局部地区OMDT病例的发病特征分析,未见全球OMDT病例的发病特征分析。因此,需要通过对全球OMDT病例的发病特征分析,以深入了解OMDT人群分布特征、职业分布特征、发病与TCE接触浓度的关系,为进一步研究OMDT免疫损伤类型提供证据;二是OMDT是超敏反应性疾病,糖皮质激素治疗有效,但糖皮质激素的使用方法差异较大,如使用糖皮质激素的起始时间、剂量,起始剂量维持时间、减量指征及其方法等等不同医疗机构之间差异甚大,疗效不同。由于糖皮质激素使用不规范,导致部分病例病情反复的情况。因此,需要通过研究糖皮质激素使用方法与OMDT病例疗效的关系分析,探索糖皮质激素的最佳使用方法,以提高该病的治疗水平；三是目前认为OMDT的免疫损伤类型以Ⅳ型超敏反应为主,而本课题组前期研究发现OMDT病例C3水平治疗前后发生明显变化,提示存在II型和Ⅲ型超敏反应损伤的可能。因此,需要对超敏反应类型,特别是C3水平变化的原因进行深入研究,以确认Ⅳ型超敏反应；四是糖皮质激素治疗有效,但是否会复发、或存在后遗症,远期效应是否存在致癌性问题等,仍未见相关研究；五是目前已经明确OMDT病例发病病因是接触TCE所致,但其致敏物质究竟是TCE自身还是TCE的代谢产物,目前尚缺乏足够的科学。由于致敏物质不清楚,缺乏早期诊断的生物标志物,也影响易感人群筛选指标的研究。因此,开展OMDT的研究不仅具有迫切的现实意义,对职业性免疫损伤的研究也具有重要的指导意义。因此,本论文基于下述研究,论证上述5方面的问题,通过发病特征分析、治疗技术分析、免疫功能分析、随访观察和斑贴试验研究,探索三氯乙烯药疹样皮炎免疫损伤类型以及致敏物质。第1章三氯乙烯药疹样皮炎的发病特征分析目的：收集和分析全球OMDT病例信息,研究该病的发病特征,并且对发病与TCE接触浓度关系进行初步探索,为后续免疫损伤类型研究提供线索。方法：通过文献检索、病历资料收集、职业病报告系统等3种途经收集1988—2014年期间报告的OMDT病例,提取和录入符合要求的病例资料,进行发病描述性分析：通过气相色谱法对发病和不发病工厂所使用的清洁剂进行有机挥发性成分和杂质分析；两组数据采用Wilcoxon秩和检验,多组数据采用完全随机设计Kruskal-Wallis H方法进行比较分析。结果：1988—-2014年期间共报告472例OMDT病例,其中,我国(包括台湾省)是446例(94.49%),其他国家共报告26例(5.51%)。对具备较完整信息的379例OMDT进行分析,结果显示发病高峰年份位于1999—-2006年,其中最高的2005年发病人数高达43人/年；病例均有明确TCE接触史,并且均是首次接触TCE；潜隐期M(P2s,P75)为28(22,36)天。80.9%的病例TCE接触浓度高于职业卫生标准值,尿中的TCA水平M(P25,75)为107.68(53.58,202.40)mg/L,大于职业接触TCE生物限值的占75.00%。6个发病工厂的有机挥发性成分中TCE的百分比含量[82.58(51.34,96.94)]高于对照组工厂[55.17(27.58,58.31)](P<0.05)；总治愈率是90.23%,病死率是9.77%。结论：OMDT病例报告主要集中在我国,OMDT病死率高,是我国职业病防治的重点；研究提示发病可能与TCE接触浓度有关,但需结合基因分型、TCE接触浓度等进一步分析发病与两者的关系,以期更好地保护易感人群。第2章三氯乙烯药疹样皮炎糖皮质激素使方法研究目的：分析OMDT病例糖皮质激素使用方法、疗效及影响因素,为临床规范使用糖皮质激素提供依据。方法：收集广东省职业病防治院成功治愈的196例OMDT病例资料,分析病例主要临床表现、生化检查、血常规、糖皮质激素使用方法等；以是否发热、临床分型、肝功能损害程度进行分级,采用完全随机设计Kruskal-Wallis H检验比较不同临床分型、肝功能损害程度和病情程度激素治疗情况；采用多元线性逐步回归分析研究糖皮质激素使用方法、疗效及影响因素。结果：不同临床分型、肝功能损害程度和病情程度的激素首次剂量、最大剂量、平均剂量、减量幅度以及总用量的差异有统计学意义；在糖皮质激素总剂量影响因素方面,结果显示有6个因素有统计学意义,分别是C-反应蛋白(CRP)、TCE接触浓度、临床分型、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、年龄、间接胆红素,决定系数为R2=0.775,随着CRP、TCE接触浓度、ALT的浓度和年龄增加,激素使用总剂量越大。临床分型中,与多形红斑相比,剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症所使用的总剂量更大；首次剂量的影响因素有ALT、CRP、间接胆红素、临床分型、白细胞计数、入院时是否发热,决定系数为R2=0.717,随着白细胞计数、ALT、CRP的增加和出现发热,首次剂量也越大,临床分型中,剥脱性皮炎的首次剂量大于多型红斑：影响最大剂量的因素有ALT、临床分型、CRP、间接胆红素,决定系数为R2=0.747,随着ALT、CRP的增加,最大剂量使用量也越大,临床分型中,与多形红斑相比,剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症的最大剂量更大。临床分型、ALT、C—反应蛋白水平对糖皮质激素总剂量、首次剂量和最大剂量均有影响。结论：OMDT临床分型、肝功能损害是影响糖皮质激素使用的重要指标,这两类指标也可以作为疾病病情分级的主要考虑因素；临床分型、ALT、C—反应蛋白水平是糖皮质激素使用剂量的重要指标,可以用于糖皮质激素使用的临床实践。第3章三氯乙烯药疹样皮炎病例免疫功能变化及补体水平降低原因分析目的：探讨OMDT病例免疫功能变化以及分析急性期C3水平降低与肝功能损害关系。方法：对广东省职业病防治院182例确诊为OMDT的病例,收集体液免疫功能、淋巴细胞亚群、肝功能和尿中三氯乙酸等结果,并进行统计分析。根据急性期C3水平分为C3降低组和C3正常组,根据急性期前2次检查的间隔时间分为间隔1、2、3、4d组和间隔≥5d组。以急性期丙氨酸氨基转移酶(ALT)和总胆红素(TBIL)水平判断肝功能损害及其程度。采用秩和检验和多因素非条件Logistic回归分析方法进行分析。结果:OMDT病例急性期CD3+(78.47+11.30)和CD3+CD8+(46.73±13.18) T淋巴细胞亚群高于正常参考值,而CD3+CD4+(27.52±10.00)T淋巴细胞亚群和CD4/CD8 (0.65±0.36)低于正常参考值,差异有统计学意义(P<0.01)；C3水平低于恢复期[0.86(0.76,1.04)vs0.95(0.84,1.05)g/L,P<0.01],免疫球蛋白(Ig)G和IgA水平均高于恢复期[10.17(8.09,12.27)vs8.90(7.54,10.68)g/L,1.37(1.09,1.83)vs1.24(0.94,1.58)g/L,P<0.01,P<0.05]。急性期C3降低组ALT和TBIL水平均高于C3正常组[628.0(155.3,1009.5)vs282.5(113.0,738.8)U/L,75.2(16.3,204.2)vs19.3(12.1,67.4)μmol/L,P<0.01]。急性期重度肝功能损害病例C3水平分别低于肝功能损害轻度以下和轻度的病例[0.80(0.61,0.91)vs 0.91(0.81,1.08)gm,0.80(0.61,0.91)vs0.91(0.76,1.10)g/L,P<0.01]。急性期5个时间间隔组2次C3水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；5个时间间隔组第2次ALT水平均较第1次下降(P<0.05)；除间隔1d组TBIL水平外,其余4个时间间隔组第2次TBIL水平均较第1次下降(P<0.05)。采用Logistic回归分析控制性别、年龄、TCE接触时间、尿中TCA水平和OMDT临床类型等混杂因素后,急性期OMDT病例肝功能损害程度与C3水平降低有关(OR=1.609,95%CI:1.223～2.116)。结论：OMDT病例免疫损伤类型是细胞免疫介导的Ⅳ型超敏反应；病例急性期C3水平降低与肝功能损害有关,肝功能损害程度越严重者,越容易发生C3水平降低,因此,C3降低可能不是Ⅱ、Ⅲ型超敏反应的表现。第4章三氯乙烯药疹样皮炎的后遗症及致敏物质研究目的：探索OMDT的后遗症以及致敏物质,并验证其Ⅳ型超敏反应,为TCE过敏人群的筛选和保护提供科学依据和方法。方法：随访19例OMDT康复病例,进行问卷调查、住院健康检查；使用不同质量浓度的TCE及其主要代谢产物水合氯醛、三氯乙醇和三氯乙酸等作为皮肤斑贴试验变应原,对19例OMDT康复病例、22例接触TCE超过12周但不发病的健康工人进行斑贴试验,对20例接触TCE未满12周且未发病的新工人进行斑贴试验并随访观察至满12周。结果：19例OMDT康复病例中,男15例(占78.9%),女4例(占21.1%)；年龄在19-55岁之间；治愈出院到随访研究的时间间隔,最长的是128个月,最短的是2个月,M(P25,P75)是59(37,116)个月；19例康复病例存在不同程度的皮肤瘙痒、干燥、轻度色素沉着：泪液分泌试验右眼异常10例(52.0%),左眼异常8例(42.0%),泪膜破裂时间试验右眼异常的16例(84.0%),左眼异常16例(84.0%)；体温、肝功能、浅表淋巴结均未发现异常,未见新皮疹,未发现肿瘤病例,肝功能、血常规、尿常规和自身免疫抗体等也未见异常。19例康复病例斑贴试验中,斑贴变应原阳性率最高为水合氯醛,依次为三氯乙醇、三氯乙酸和TCE;15.0%、10.0%和5.0%的水合氯醛阳性率均为100%,5.0%、0.5%和0.05%三氯乙醇阳性率分别为89.5%、73.7%、52.6%,5.0%三氯乙酸阳性率为47.4%,50.0%TCE阳性率为10.5%；0.5%三氯乙酸和25.0%、10.0%、5.0%TCE斑贴试验均为阴性。在接触TCE超过12周但不发病的健康工人中,各个浓度的水合氯醛、三氯乙醇、三氯乙酸和TCE均为阴性。在20例接触TCE未满12周且未发病的新工人中,各个浓度的4种变应原均为阴性,随访观察至满12周均不发病。结论：OMDT经应用糖皮质激素治疗痊愈后,病情不会出现反复,疗效稳定；眼科泪液分泌试验、泪膜破裂时间试验结果提示干眼症可能是OMDT的主要后遗症；在TCE及其主要代谢产物中,水合氯醛的致敏性最强,是导致OMDT的致敏物质,提示水合氯醛斑贴试验可作为TCE过敏人群筛选的方法；斑贴试验阳性结果验证了OMDT的免疫损伤类型主要是IV型超敏反应。全文总结1、证明了OMDT病例免疫损伤类型以IV型超敏反应类型为主,依据是病例初次接触TCE,发病潜隐期中位数是28天；糖皮质治疗有效；急性期CD8+淋巴细胞高于正常参考值；皮肤斑贴试验结果阳性；病例急性期C3水平降低与肝功能损害有关,C3降低可能不是II、III型免疫损伤类型的表现。2、证明了OMDT的致敏物质是TCE代谢产物水合氯醛,TCE代谢产物的斑贴试验可作为OMDT病例确诊的方法,也可考虑作为致敏人群的筛选指标。3、发现了OMDT康复病例致敏状态可持续存在10年以上,提示OMDT病例康复后应当避免再接触TCE及其代谢物,避免使用以水合氯醛为主要成分的退烧、催眠、抗惊厥等药物。4、初步发现了OMDT发病与TCE接触浓度可能相关,但是否存在阈剂量及发病阈值有待进一步研究。5、本研究还分析了OMDT的糖皮质激素使用关键方法,为临床规范糖皮质激素使用提供了依据,有利于提高OMDT治疗水平。6、随访研究发现OMDT病例经糖皮质激素治疗痊愈后,疗效稳定,如不再次接触TCE,不会复发,同时本研究还发现干眼症可能是OMDT的主要后遗症。