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目的21-羟化酶缺陷症(21-hydroxylase deficiency,21-OHD)是最常见的一类先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH),占所有CAH患者的90%~95%。21-OHD临床谱较宽,从经典的失盐型(salt wasting,SW)和单纯男性化型(simple virilizing,SV)到非经典型,临床表现复杂。目前对于21-OHD的临床诊断、产前检查和新生儿筛查均主要依赖生化检查指标进行判断,但由于各种因素的影响,仅依据各项实验室指标诊断21-OHD存在一定局限性,因而时有漏诊和误诊发生。21-OHD是由单基因突变引起的疾病,致病基因为编码21-羟化酶的CYP21A2基因。对于实验室检查不能明确诊断的患儿,可经基因检测技术进行确诊。由于10个外显子和同源假基因的存在,迄今为止,已知致病突变达200余个。部分国内外研究发现CYP21A2基因型与临床表型间具有高度相关性,但少数基因型也不可准确预测其临床表型。本研究选取天津及周边地区共11例21-OHD患儿进行临床及遗传学研究,同时,其中5例患儿双亲(共10人)也进行了基因检测,目的旨在:1.分析21-OHD患儿的临床特征、相关生化检查及辅助检查结果,提高临床医生对CAH的认识及诊治水平,争取做到早期诊断和合理干预,避免严重并发症,提高患儿生活质量。2.探讨天津及周边地区21-OHD患儿CYP21A2基因突变谱。3.明确纳入患儿及部分患儿双亲基因突变情况,探究21-OHD基因型与表型相关性,为临床诊疗、遗传咨询和产前诊断提供可靠依据。方法1.回顾性分析自2013年5月至2018年5月天津市儿童医院收治的11例来自不同家庭21-OHD患儿的临床病例资料,总结其临床特点、实验室检查及相关辅助检查结果。2.收集11例21-OHD患儿及其中5例患儿双亲外周血标本。提取外周血基因组DNA。联合应用位点特异性聚合酶链反应,测序分析和多重连接探针扩增技术对CYP21A2基因进行检测,明确上述患儿CYP21A2基因突变情况。3.按照CYP21A2基因型将11例21-OHD患儿分成不同组别进行临床表型预测,对比相应实际临床表型,分析基因型-表型相关性。结果1.11例患儿均为经典型,其中SW型6例,SV型5例。SW型患儿就诊的主要原因为腹泻、呕吐、体重不增,就诊的中位年龄为33d。SV型患儿就诊的主要原因为外生殖器发育异常,就诊的中位年龄为5岁。11例患儿中,8例存在不同程度皮肤黏膜色素沉着。5例女性患儿均存在外生殖器模糊,其中1例性别被误判为男性。随访期间,4例SW型患儿因感染致肾上腺危象再入院治疗。2.21-OHD患儿相关检查:11例患儿行血清17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone,17-OHP)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)及皮质醇检测,所有患儿17-OHP、ACTH不同程度的升高,5例患儿皮质醇水平减低。6例SW型患儿存在不同程度低血钠、高血钾。10例患儿接受肾上腺B超或电子计算机断层扫描,发现7例患儿存在单侧或双侧肾上腺增生改变;4例SV型患儿接受骨龄X线检查,结果均提示骨龄不同程度提前,超过实际年龄2~8岁。3.在11例患儿22个等位基因中共检测出22个突变等位基因,突变检出率为100%。共检出6种突变,分别为三种点突变(c.293-13C/A>G、c.518T>A、c.1069C>T)和三种大片段缺失(Exon 1,3,4,6,7缺失,Exon 4,6,7缺失,Exon 1,3,4缺失),其中最常见突变为c.293-13C/A>G(59.1%),其次为c.518T>A(22.7%)。SW型患儿最常见的突变为c.293-13C/A>G(83.3%),SV型患儿最常见的突变为c.518T>A(50%)。4.基因型与临床表型相关性分析结果显示,基因型与表型具有较高的相关性,SW、SV中基因型与临床表型的阳性预测值(positive predictive value,PPV)分别为85.7%和100%。11例患儿总PPV为90.9%。结论1.儿童期21-OHD经典型较非经典型常见。SW型较SV型发病早,常以呕吐、腹泻、体重不增就诊;SV型患儿常以外生殖器发育异常就诊。多数患儿存在皮肤黏膜色素沉着。结合临床表现和实验室检查17-OHP、ACTH的升高,可作出诊断。SW型患儿应积极预防感染,及时调整激素用量,防止肾上腺危象的发生。2.联合应用位点特异性PCR、直接测序和MLPA等技术对CYP21A2基因进行检测,可同时检测出点突变和大片段缺失,方法简便、结果可靠,对本研究纳入患儿的检出率为100%。本研究检测出c.293-13C/A>G、c.518T>A、c.1069C>T和三种不同的大片段缺失,其中c.293-13C/A>G为天津及周边地区最常见突变,其次为c.518T>A。3.本研究中11例21-OHD患儿的基因型与表型之间有显著的相关性,SW、SV中基因型与临床表型的PPV分别为85.7%和100%。11例患儿总PPV为90.9%。