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研究背景合理进行患者容量反应性的评估一直是临床医师关注的重点问题,近年来,超声下测量血管呼吸变异度已被证实为重症患者快速容量评估的可靠指标,然而与ICU不同,术中常常设定特殊条件来满足手术需要,如采用俯卧位进行手术,腹腔镜下开展微创技术等,这些特殊条件可引起患者一系列的生理变化,同时也给超声评估容量技术带来挑战。第一部分超声下测量颈动脉峰值流速呼吸变异度评估俯卧位手术患者容量反应性的价值目的研究超声测下量颈动脉峰值流速呼吸变异度(respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity,△ Vpeak-CA)在俯卧位手术中评估容量反应性的可行性和准确性,观察并评价术中翻身对患者血流动力学的影响。方法选择性别不限,年龄45～75岁,ASA I～III级,体重指数20～24 kg/m2,行择期俯卧位手术患者45例。俯卧位状态下20 min内快速静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7ml/kg。以每博指数的增长量(variation of stroke volume index,△SVI)≥15%作为液体反应阳性的判定标准,分为液体有反应组(responsive group,Ri组)和液体无反应组(non-responsive group,NRi组)。记录麻醉诱导后5min(T1),翻身后即刻(T2),俯卧位下补液前(T3),俯卧位下补液后5min(T4)的每博指数(stroke volume index,SVI),心输出量(cardiac output,CO),中心静脉压(central venous pressure,CVP),每搏量变异率(stroke volume variation,SVV)和△Vpeak-CA。计算△Vpeak-CA,SVV 以及 CVP 和△SVI 的相关性,并绘制△Vpeak-CA判断容量变化的ROC曲线,计算诊断阈值、曲线下面积及95%可信区间(confidence interval,CI)。结果最终共纳入42例患者,其中R1组22例,NR1组20例,与T1时比较(与翻身前比较),T2 时 R1 组的 SVI,CO 下降,SVV,△Vpeak-CA 上升(P<0.05),NR1组的SVI,CO,△Vpeak-CA的变化无统计学差异(P>0.05);与T3时比较(与补液前比较),T4时R1组的MAP,SVI,CO,CVP 明显上升,SVV,△Vpeak-CA 明显下降(P<0.05),NR1组除 CVP,其余血流动力学指标变化无明显统计学差异。△Vpeak-CA与△SVI呈强相关关性(r=0.682,P<0.05),SVV与△SVI呈中等强度相关性(r=0.418,P<0.05),CVP与△SVI无相关性(r=-0.258,P>0.05)。△Vpeak-CA评估容量反应性的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积为 0.818(95%CI 0.692～0.944),诊断阈值为 7.94%,评估液体反应性的灵敏度为81.8%,特异度70.0%。CVP评估容量反应的ROC曲线下面积小于 0.5(P>0.05)。结论(1)△Vpeak-CA在一定气腹压内具有评估俯卧位手术患者容量反应性的价值。(2)△Vpeak-CA可较好的帮助临床医师合理指导俯卧位患者容量治疗,在俯卧位条件下△Vpeak-CA评估患者容量反应性的最佳阈值为7.94%。(3)术中翻身可引起血流动力学波动,使得患者的回心血量明显下降,容量反应性增大,并且这种影响在液体有反应人群更加明显。(4)传统压力性静态指标CVP在俯卧位下评估患者容量反应性缺乏准确性。第二部分超声下测量颈动脉峰值流速呼吸变异度评估腹腔镜手术患者容量反应性的价值目的研究超声测下量颈动脉峰值流速呼吸变异度(respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity,△Vpeak-CA)在腹腔镜手术中评估容量反应性的可行性和准确性,观察并评价术中气腹建立对患者血流动力学的影响。方法选择性别不限,年龄45～75岁,ASA Ⅰ～Ⅲ级,体重指数20～24 kg/m2,行择期腹腔镜手术患者60例。在气腹压稳定于13～15 mm Hg 5min后,20 min内快速静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7ml/kg。以心脏指数的增长量(variation of cardiac index,△CI)≥15%作为液体反应阳性的判定标准,分为液体有反应组(R2组)和液体无反应组(NR2组),记录麻醉诱导后5 min(气腹前)(T1),气腹压上调稳定于13～15 mm Hg 5 min后(T2),补液后5 min(T3)的心脏指数(cardiac index,CI),心输出量(cardiac output,CO),中心静脉压(central venous pressure,CVP),每搏量变异率(stroke volume variation,SVV)和 △Vpeak-CA。计算△Vpeak-CA,SVV以及CVP和△CI的相关性,并绘制△Vpeak-CA判断容量变化的ROC曲线,计算诊断阈值、曲线下面积及95%可信区间(confidence interval,CI)。结果最终共纳入55例患者,其中R2组32例,NR2组23例,与T1时比较(与气腹前比较),T2时两组患者的CI明显下降,SVV,△Vpeak-CA明显上升(P<0.05);与T2时比较(与补液前比较),T3时R2组的CI明显升高,△Vpeak-CA明显下降(P<0.05)。而NR2组血流动力学指标变化无明显统计学差异(P>0.05)。△Vpeak-CA与△CI呈强相关性(r=0.670,P<0.05),SVV 与△CI 呈弱相关性(r=0.379,P<0.05),CVP 与△CI 无相关性(r=-0.196,P>0.05)。△Vpeak-CA评估容量反应性的ROC曲线下面积为0.884(95%CI 0.793～0.975),诊断阈值为17.85%,判断液体反应性的灵敏度为81.3%,特异度91.3%。CVP评估容量反应的ROC曲线下面积小于0.5(P>0.05)。结论(1)腹腔镜手术中,气腹压力为13～15mm Hg时,△Vpeak-CA可以作为评估患者容量反应性的可靠指标,为临床工作提供参考。(2)△Vpeak-CA可较好的帮助临床医师合理指导腹腔镜手术患者容量治疗,在腹腔镜条件下△Vpeak-CA评估患者容量反应性的最佳阈值为17.85%。(3)术中气腹建立可引起血流动力学波动,使得患者的回心血量明显下降,容量反应性增大。(4)传统压力性静态指标CVP在腹腔镜下评估患者容量反应性缺乏准确性。