第一部分IL-18在ANCA相关性血管炎患者中的水平及意义研究背景与目的抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相关性血管炎(ANCA–associated vasculitis,AAV)是以小血管纤维素样坏死性炎症、很少有或没有免疫复合物沉积为主要病理特征的多种器官系统受累的自身免疫性疾病。其中肾脏最常受累,病理组织学改变主要为寡免疫复合物型新月体性肾小球肾炎和毛细血管袢纤维素样坏死。该疾病进展迅猛,如果不进行及时的治疗,可迅速进展至终末期肾衰竭。ANCA主要包括蛋白酶-3抗体(proteinase-3,PR3-ANCA)、髓过氧化物酶抗体(myeloperoxidase,MPO-ANCA)以及新近报道的抗溶酶体膜蛋白-2抗体(lysosomal membrane protein-2,LAMP-2),在AAV的发病机制中起着至关重要的作用,也是诊断及判断AAV活动性的重要血清学标志。然而,ANCA并不能及时迅速地反映AAV的活动性,很大一部分处于缓解期的病人仍然存在高滴度的ANCA水平,近10%的活动期患者则表现为血清ANCA阴性。因此,寻找反映AAV是否活动、缓解或复发以及判断AAV预后的新的标志物,对于指导疾病的个体化治疗至关重要。白细胞介素18(interleukin-18,IL-18)是新近发现的一种多效性促炎细胞因子,因能诱导辅助性T细胞1(Th1)和自然杀伤细胞(NK细胞)产生干扰素γ(interferon-γ,IFN-γ)而最早被定义为IFN-γ诱导因子,是一种新的Th1型细胞因子。IL-18在自身免疫性肝炎、1型糖尿病、多发性硬化、重症肌无力、类风湿性关节炎、银屑病及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病中表达上调。值得注意的是,新近文献提示IL-18作为一种新的生物学标志物对于早期诊断急性肾损伤具有重要价值。IL-18在活动性AAV患者肾组织中高度表达,主要表达于足细胞,也可表达于间质肌成纤维细胞、远端小管上皮细胞及浸润的上皮细胞。体外研究发现,IL-18可通过P38-MAPK磷酸化活化中性粒细胞,进而启动中性粒细胞与ANCA的反应,导致中性粒细胞释放水解酶、超氧化物等引起组织损伤。该效应具有IL-18浓度依耐性。临床研究发现,AAV患者血清IL-18水平明显高于健康对照组,且疾病活动期血浆IL-18水平明显高于缓解期,而缓解期患者血浆IL-18水平与健康对照组无明显统计学差异。然而,由于种族、地域、饮食等多种影响,国内外AAV患者血清IL-18水平可能存在差异。因此,本研究通过检测单中心汉族AAV患者血清白细胞介素18(interleukin-18,IL-18)水平,探讨其在AAV发病中的意义。研究方法收集2013年4月至2014年7月第三军医大学附属新桥医院肾内科住院的AAV患者,同期疾病对照组轻度系膜增生性肾小球肾炎患者和健康志愿者的血清及其临床资料,采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)检测3组人群血清IL-18浓度,Pearson积矩相关分析AAV患者血清IL-18水平与AAV临床实验室指标的相关性,并对活动期和缓解期AAV患者的血清IL-18、CRP和ESR水平行受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curves,ROC曲线)分析。所有数据采用统计学软件SPSS16.0进行统计学分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。研究结果1.本研究为横断面分析,共收集原发性AAV病例27例,其中男19例,女8例,平均年龄57.9±15.2岁。患者BVAS值为15.81±3.139分,活动期患者有16例,缓解期患者有11例,两组患者间在性别、年龄、生命体征、病程、各器官受累情况、ANCA分型等分布上无统计学差异(P>0.05)。两组患者实验室检查结果相比较,患者血肌酐、血沉、C反应蛋白、β2微球蛋白、甲状旁腺激素水平在AAV活动期明显升高(P值分别为0.007、0.015、0.009、002、<0.001),而e GFR、血红蛋白、补体C3在活动期显著降低(P值分别为0.009、0.008、0.017),而尿素氮、尿酸、白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值及红细胞分布宽度在两组间比较无显著差异(P>0.05)。2.活动期AAV患者血清IL-18水平[(183.85±57.0)pg/ml]显著高于缓解期AAV患者IL-18水平[(92.0±34.29)pg/ml,P=0.02]、疾病对照组(轻度系膜增生性肾小球肾炎)血清IL-18水平[(63.0±17.7)pg/ml,P<0.01]和健康对照组血清IL-18水平[(39.2±6.3)pg/ml,P<0.01]。此外,缓解期AAV患者血清IL-18水平也显著高于健康对照(P=0.002),而疾病对照组血清IL-18水平与健康对照无显著性差异(P=0.14)。3.AAV患者血清IL-18水平与BVAS评分(r=0.572,P=0.002)、ESR水平(r=0.394,P<0.042)呈正相关,而与血清肌酐、e GFR、24 h尿蛋白定量、C反应蛋白、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值、红细胞分布宽度等水平无明显相关关系。4.ROC曲线分析显示,相比血清CRP和ESR水平,血清IL-18水平能更好地区分AAV患者的活动性,IL-18曲线下面积为为0.932,P<0.01,当以血清IL-18水平为135.18 pg/ml作为区分AAV患者活动期与缓解期的截取值时,其敏感度与特异性分别为90.91%和87.5%。结论1.AAV患者血清IL-18水平在活动期显著升高,且缓解期也显著高于健康对照,提示血清IL-18水平可能在AAV的发病发挥重要作用。2.AAV患者血清IL-18水平与BVAS评分呈明显正相关,其敏感度与特异性为90.91%和87.5%,IL-18可能成为AAV疾病活动情况的重要的生物学标志物。3.与血清CRP和ESR水平相比较,血清IL-18水平能更好地判断AAV患者的活动性。第二部分中性粒细胞/淋巴细胞比值与ANCA相关性血管炎临床病理分型及预后的关系研究背景与目的中性粒细胞、淋巴细胞等免疫细胞参与了AAV的发病。ANCA结合中性粒细胞后,可通过增加中性粒细胞对血管壁的粘附性和穿透力、中性粒细胞呼吸爆发和脱颗粒释放大量活性氧及酶、中性粒细胞胞外捕网(neutrophil extracellular traps,NETs)形成以及激活补体旁路途径等方式直接损伤血管内皮及其周围组织。肾脏病理活检可见肾组织中有T、B淋巴细胞浸润及中性粒细胞碎片沉积。研究表明,AAV患者T细胞处于持续活化状态,表现为初始T细胞减少,记忆T细胞扩增;B细胞可通过产生ANCA参与AAV的发生发展。由此可见,中性粒细胞和淋巴细胞在AAV的发病中起至关重要作用。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是结合了两种不同因素的免疫途径,比单一的某个因素更能反映全身反应的炎症状态,其比值越高,机体的炎症稳态破坏的可能性越大。近年来,NLR作为一个反映系统性炎症的标志物在很多疾病中受到重视,与心血管疾病、肿瘤、糖尿病、高血压等密切相关,对多种恶性肿瘤、冠心病的严重程度及预后有独立的预测价值。NLR在自身免疫性疾病如银屑病、干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化也相继报道,显示NLR能够很好地反映自身免疫性疾病的炎症状态及疾病的活动情况。AAV作为一类常累及肾脏的自身免疫性疾病,又称为ANCA相关性肾小球肾炎(ANCA-associated glomerulonephritis,AGN),其病理分型包括局灶型、新月体型、混合型和硬化型。其中局灶型预后最好,硬化型最差。NLR是否与AAV病理分型有关及其与患者预后的关系尚不清楚。为了探讨NLR在AAV患者中的水平及其与AGN病理分型的关系及对预后的影响,本研究通过收集我院AAV患者的临床病理资料,对NLR与AGN患者的临床病理分型和预后做一回顾性分析。研究方法回顾性分析2010年1月至2015年12月于第三军医大学附属新桥医院肾内科住院患者,经肾穿刺活检确诊的AAV患者46人,同期我院健康管理中心性别、年龄相匹配的健康对照组29人。收集患者治疗前临床资料,计算NLR,比较AGN患者和健康对照组NLR的差异。以NLR的中位数值为截点将AAV患者分为低NLR组和高NLR组并分析两组患者临床资料、实验室资料、病理资料及预后的差异。研究结果1.NLR值在AAV组中明显高于健康对照组(6.284+0.881 vs 1.798+0.129,P<0.001)。通过SPSS排序方法计算NLR的中位数值,以中位数3.71为截点,将AAV患者分为低NLR组(NLR<3.71)和高NLR组(NLR>3.71)。2.低NLR组与高NLR组临床资料比较:以发热、呼吸困难、急进型肾小球肾炎为临床表现的患者,其发生率在高NLR组中明显高于低NLR组(P值分别为0.014、0.007、0.032)。而乏力、关节痛、体重下降、咯血、胸腔积液、结节/纤维化、蛋白尿、血尿、肾病综合征、肾功能不全、眼耳鼻咽喉症状、神经系统症状消化道症状、皮肤症状的发生率均在两组间比较,其差异无统计学意义(P值>0.05)。3.两组实验室指标比较,e GFR值在低NLR组明显高于高NLR组(72.19m L/min/1.73m~2 vs 14.67 m L/min/1.73m~2,P=0.044);在高NLR组的白细胞计数、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、血小板淋巴细胞比值(Platelet lymphocyte ratio,PLR)、C反应蛋白(C response protein,CRP)水平明显高于低NLR组(分别为8.35×109/L vs 5.80×109/L,P=0.000;0.44×109/L vs 0.36×109/L,P=0.019;6.7×109/L vs3.76×109/L,P=0.000;258.42 vs 135.50,P=0.000;40.15 g/L vs 4.40 g/L,P=0.004)。4.肾脏病理特点:低NLR组的正常肾小球百分比明显高于高NLR组(中位数为62.50%vs 26.92,P=0.034),而两组间硬化性肾小球百分比、细胞性新月体百分比、纤维性新月体百分比较无明显意义。我们比较两组间肾小管间质病变时发现:高NLR组间质性浸润程度明显重于低NLR组,且具有统计学差异,肾小球管萎缩及间质纤维化无明显差异。进一步根据Berden病理分型标准,满足条件的只有36例,两组各18例,其中低NLR组中局灶型和混合型各占30.43%,新月体型和硬化型各占8.70%,高NLR组中可见局灶型、混合型及硬化型各占17.39%,而新月体型占26.09%,虽然两组间比较差异无统计学意义,但是我们可以看出局灶型和混合型主要分布在低NLR组,而新月体型和硬化型主要分布在高NLR组,提示需要进一步扩大样本量进行分析。5.预后:高NLR组患者累积肾脏生存率明显低于低NLP组(41.25%vs 67.18%,Log-Rank=6.585,P=0.031)。6.Cox回归分析:NLR(HR=1.109,P=0.025)、e GFR(HR=0.901,P=0.028)为影响AAV预后的独立危险因素。结论:1.AGN组患者NLR值较健康对照组明显升高,其中位数值为3.71。2.高NLR反映了AGN的严重程度,与临床病理特点密切相关。3.高NLR组患者肾脏累积生存率低,进一步通过Cox回归分析发现e GFR、NLR是AGN患者不良预后的独立预测因素。4.NLR作为一种经济、实用、省时、创伤小、可操作性强、重复性极佳的炎症标志物,可作为AGN诊疗的常规检测项目,协助其他指标尤其是联合Berden病理分型判断病情,评估预后。