冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病,已成为当今社会威胁危及人类健康的主要疾病之一。在欧美等发达国家冠心病是致死的首要原因,在我国冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势,也成为致死的主要原因之一。自1962年Sabiston实施世界首例冠状动脉旁路移植术以来（coronary artery bypass grafting,CAB G）,这种手术方式已经成为治疗缺血性心脏病效果最为确切和持久的方法。近几十年来,随着心脏外科冠状动脉旁路移植术技术水平的逐渐提高,医疗设备的逐步改进,非体外循环冠状动脉旁路移植术以其众多的优势,被越来越多地医生采纳,众多的患者因此受益。非体外循环冠状动脉旁路移植术的众多优势之一,即是避免了体外循环引起血液稀释、血细胞破坏及炎症反应等,进而造成的凝血功能障碍。抗血小板药物是冠状动脉旁路移植术围术期最重要的治疗药物之一,应用抗血小板治疗,可有效降低冠状动脉旁路移植术后患者移植血管的近远期再狭窄发生率、降低围术期心梗发生率。尤其是现在备受推崇且临床中广泛采用的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy,DAPT）即阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂,其对明显减少患者心血管死亡、中风以及非致死性心肌梗死具有积极作用。临床上已经开展了众多大样本、多中心、前瞻性、随机对照试验,均表明抗血小板药物可以明显减少非致死性心肌梗死以及卒中的发生,明显改善冠心病患者临床预后。不仅如此,对患者规范应用抗血小板药物进行二级预防,能够显著地降低不良心血管血管事件的发生。所以双联抗血小板治疗不仅是冠心病冠脉支架介入术后的标准治疗方式,还被广泛的应用于冠状动脉旁路移植术的围术期治疗。但是,由于抗血小板药物治疗会增加围手术期出血并发症的潜在风险,对于病情危重需紧急行非体外循环冠状动脉旁路移植术的病人来说,双联抗血小板治疗方案会导致围手术期出血风险显著增加。出血是心脏外科手术中严重影响患者临床预后的主要并发症之一,围手术期严重出血会显著增加患者术后心肌梗死的发生风险,对预后产生不利影响。临床医生十分重视OPCABG围术期出凝血功能及风险的评估。因此,基于患者围术期出血风险以及安全性的权衡,对于术前双联抗血小板治疗策略,长期以来一直存在的讨论与争议。因此,基于我中心前期研究的基础,本系列研究围绕冠状动脉旁路移植术后严重出血风险评估及功能检测的系列研究的方向,进行了三个部分的探讨:第一部分通过构建和验证临床模型,预测并评估非体外循环冠状动脉旁路移植术后严重出血相关风险。第二部分通过应用血栓弹力图检查围术期血小板功能,观察非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期血小板功能的变化,并探索血小板功能与严重出血的相关性。第三部分通过分析白介素-6及肿瘤坏死因子-α与非体外循环冠状动脉旁路移植术后严重出血相关性,探索炎症因子与凝血功能的复杂关联,进而与基础研究相结合。第一部分 非体外循环冠状动脉旁路移植术后严重出血相关预测因素及临床模型的建立目的:心脏手术后严重出血仍然是一个棘手的并发症,目前仍缺乏关于非体外循环冠状动脉旁路移植术后发生严重出血风险的综合预测模型。本研究目的是分析首次非体外循环冠状动脉搭桥术患者术后发生严重出血的相关指标,并建立风险评估模型。方法:回顾性分析2018年1月至2020年4月期间接受非体外循环冠状动脉旁路移植术的584例患者临床资料。收集患者术前基线资料（T1）及术后返回ICU即刻资料（T2）,通过多因素Logistic回归方法筛选潜在的预测因子,建立预测模型,并应用一致性指数、校准曲线、决策曲线分析及临床影响曲线等方法对其性能进行评价。结果:本研究针对单纯非体外循环冠状动脉旁路移植术后发生严重出血风险,首次建立风险预测模型。包括女性,阿司匹林/氯吡格雷的停用时间,以及术后即刻的血小板计数、纤维蛋白原水平、C反应蛋白、肌酐、总胆红素等8个危险因素。建模组483名患者,严重出血138例（28.6%）,验证组101名患者,严重出血25例（24.8%）。受试者工作曲线曲线特性表现良好,一致性指数为0.859,外部验证曲线下面积为0.807.决策曲线分析表明,该模型对两组均有效。小结:1.患者的性别、术前阿司匹林及氯吡格雷停药时间是冠状动脉旁路移植术后严重出血发生的独立危险因素;2.术后即刻（进入ICU时）的血小板数量、纤维蛋白原水平、总胆红素水平、血清肌酐、C反应蛋白水平也是严重出血发生的独立危险因素;3.该模型能较为准确的预测非体外循环外冠状动脉旁路移植术后发生严重出血的概率,值得进一步探索和验证。第二部分 血栓弹力图对非体外循环冠状动脉旁路移植术后严重出血的预测研究目的:研究在非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）围手术期采用血栓弹力图预测失血量及其与输血需求的关系。方法:回顾性分析于2014年11月至2017年1月期间在我科接受OPCABG的398例患者资料。于麻醉诱导前（T1）和肝素中和10分钟后（T2）抽血,行血栓弹力图（Thromboelastography,TEG）检测,并依据T2时刻检测结果,将患者分为正常组（TEG结果均在正常范围）和异常组（TEG结果异常项≥1）,分别统计围术期失血量和输血量,同时进行logistic回归分析,以预测围手术期失血量显著增加的相关因素。结果:肝素逆转10分钟后经TEG检测,正常组患者277例（69.6%）,异常组患者121例（30.4%）。相对于正常组,异常组患者术后24小时内失血量显著增多（496.60±222.17 vs 613.56±198.43,P<0.05）和红细胞和血浆输注量均增多。分别对性别、糖尿病、围术期血红蛋白、血小板、纤维蛋白原及活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、TEG值等进行logistic多因素回归分析显示,年龄、术前三天内应用氯吡格雷（OR:1.462,95%CI:1.237～1.612）、T2 时刻的血小板计数（OR:0.889,95%CI:0.762～1.127）、纤维蛋白原（OR:0.825,95%CI:0.796～0.859）和 TEG 值异常（OR:2.928,95%CI:1.898～4.349）是围手术期失血量显著增多的独立预测因子（P<0.001）。小结:1.在术中肝素中和后,TEG参数异常是非体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期失血量和输血量增多的独立危险因素。2.血小板功能检测可能对非体外循环冠状动脉旁路移植术后的输血策略具有指导作用。3.术前三天内应用氯吡格雷可导致失血及输血增多,但不增加死亡率,这为急诊非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者的安全性提供了临床证据。第三部分 白介素6与非体外循环冠状动脉旁路移植术后严重出血的相关性研究目的:冠状动脉旁路移植术后出血依然是临床面临的重大课题。研究表明,炎症反应与凝血功能具有复杂的关联。本研究旨在探讨术前白介素-6水平与非体外循环冠状动脉旁路移植术后发生严重出血的关系。方法:回顾性分析了 2017年1月至2018年2月在在河北医科大学第二医院心外科住院接受非体外循环冠状动脉旁路移植术348例患者的临床资料。记录术前白介素-6水平和术后24小时内出血量等数据。主要结局指标是术后24小时内的出血量。采用logistic回归分析术后24小时出血量与术前数据的相关性。结果:在术前指标中,性别、年龄、以及白介素-6、肿瘤坏死因子-α和纤维蛋白原水平、双联抗血小板药物与术后出血量相关。经多元线性回归分析,男性（β=-0.137,P=0.017）、术前白介素-6水平（β=-0.087,P=0.006）、肿瘤坏死因子-α（β=-0.243,P=0.047）和纤维蛋白原水平（β=-0.720,P=0.001）与术后出血量负相关,是严重出血的保护性因素。小结:1.患者的术前IL-6浓度与术后24小时内出血量具有相关性,可作为冠状动脉旁路移植术患者潜在的新的凝血标志物;2.患者的术前IL-6浓度升高,可以减少冠状动脉旁路移植术的出血,降低严重出血的发生率;3.炎症反应与凝血功能之间具有复杂的联系,对炎症反应的有效干预可能有助于改善术后出血,值得进一步研究。结论:1.患者的性别、术前阿司匹林及氯吡格雷停药时间、术后即刻的血小板数量、纤维蛋白原水平、总胆红素水平、血清肌酐、C反应蛋白水平是严重出血发生的独立危险因素。通过上述因素建立的模型能较为准确的预测非体外循环外冠状动脉旁路移植术后发生严重出血的概率。2.术前三天内应用氯吡格雷虽然导致出血量增多,但死亡率没有增加,这为急诊非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者的安全性提供了临床证据。3.在术中肝素中和后,血栓弹力图检测结果异常是非体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期失血量和输血量增多的独立危险因素。应用血小板功能检测能指导术后的输血策略。4.术前IL-6浓度与术后出血量具有相关性,炎症反应与凝血功能之间的复杂联系应给予重视。