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研究背景:呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是最为常见的院内获得性肺炎(noscomial pneumonia,NP),发病率和死亡率高,预后差,在老年人发病率和死亡率更高,预后更差,预防极其关键。目前相对缺少大规模、多中心、前瞻性、随机对照临床研究,针对老年人VAP预防这一特殊群体的研究也较少,相关动物实验研究也不甚成熟。 目的:评价综合性干预措施对老年人VAP预防价值,初步探讨VAP发病机制。 方法:临床部分,采用前瞻性、多中心、随机对照设计,对>60y接受人工气道机械通气>48h患者给予综合性干预措施(半卧位+持续声门下分泌物引流+促胃动力药物莫沙必利),以普通气管导管组作对照,记录基线资料,监测胃液、声门下分泌物和下呼吸道菌群,比较两组住院时间、ICU内住院时间、机械通气时间、VAP发病率、死亡率、归因死亡率、相对危险度和VAP患者不同部位菌群与VAP致病菌一致率,对部分患者胃液内注入美蓝,观察比较两组下呼吸道美蓝发现率以反映胃液反流情况。对中山医院两组VAP患者按照时间先后顺序在胃液和/或声门下分泌物以及下呼吸道监测到的相同菌株,应用全基因组DNA稀有位点限制性内切酶酶切脉冲电场电泳(genome macrorestriction—pulsed field gel electrophoresis,GM—PFGE)方法,鉴定其同源性,并比较同源性发生率差异。动物试验,首先建立VAP动物模型,机械通气过程中监测胃液菌群和血气情况,处死动物测定肺脏湿重,对肺组织匀浆需氧培养、病理检查和血需氧培养,部分动物行胸部CT检查。VAP动物模型建立后,应用枸橼酸莫沙必利或易蒙停干预胃动力,监测不同时间点口咽部、大气道菌群以及血需氧培养,观察胃动力改变对消化道菌群移位变迁影响和对不同菌群所致VAP发生率的影响。 结果:(1)临床研究中入组86例,综合干预组(I)41例,普通气管导管对照组(C)45例;C组住院时间、ICU内住院时间、机械通气天数均长于I组,总体VAP发病率为51.2%,I组为34.1%,C组为66.7%,其中I组和C组早发性VAP发病率(early-onset VAP,EOP)分别为4.9%、20.0%,两组VAP发病率和EOP发病率有统计学差异,I组VAP患者死亡率、归因死亡率均高于C组,无统计学差异(p>0.05)。相对危险度(RR)为0.51(95%CI 0.164～0.634,p<0.05)。VAP致病菌和消化道菌群总体一致率为28.9%,I组和C组分别为14.6%和35.6%(p<0.05),一致性菌群以GNB主,主要发生于晚发性VAP(Late-onset VAP,LOP)