研究背景：肾脏位于肾窝,周围受到腹腔脏器、腰肌、脊柱、膈肌、肋骨的保护,肾脏本身有一定的活动度,加上肾周脂肪囊形成的保护垫缓冲外力,肾脏通常不易受到损伤。但肾脏是一血流量非常丰富的实质性器官,质地较脆弱,包膜较薄,当受到较强的外力冲击时可造成闭合性损伤,尤其在肾脏本身已有病变时,轻微的创伤也可导致严重的自发性肾破裂。随着经济社会的发展,交通事故伤、高处坠落伤以及各种暴力事件的发生,使得肾损伤的发生率大幅上升。据统计,肾外伤发生率约占腹部损伤的8%～10%,其中80%～90%为闭合性损伤。及时、准确合理地把握手术指征显得非常重要,影像学检查可为下一步救治措施的选择提供重要的参考信息。CT检查被认为是诊断肾创伤的重要及主要的工具,它对腹部闭合性脏器损伤的敏感性高、特异性强、准确率高,被认为是诊断外伤的首选方法。但CT检查也存在一些缺点,尤其是对患者无法避免的放射性损伤；此外,CT仪器移动不方便,对于病情不稳定的病人不宜做CT检查；其造影剂的排泄需要一定时间,短期内不能进行重复多次造影等。超声以其无创、无辐射、移动便捷、实时及检查费用低廉、允许多次检查以动态观察病情变化等优点,成为临床上诊断外伤的常用方法,但常规超声对于积液的敏感性高,而对于轻度的肾损伤敏感性则较低,多种因素对其图像的干扰也较大。超声造影技术的出现,大大提高了闭合性腹部实质脏器外伤的诊断率与准确率,使得超声在诊断闭合性腹部外伤领域发挥着越来越重要的作用。然而,二维超声造影(2D-CEUS)仅能显示单一断面的增强信息,无法显示肾损伤病灶的整体信息。实时三维超声造影(RT3D-CEUS)是一种新的超声造影技术,它可动态、实时地获得病灶造影全程的三维灌注信息,但RT3D-CEUS用于外伤方面的研究报道较少。第一章RT3D-CEUS诊断兔闭合性肾外伤活动性出血的价值目的采用自制迷你型撞击器(SMS型撞击器,专利号为：201220162205.6),对全身肝素化的实验兔进行撞击,建立闭合性肾外伤活动性出血模型,探讨实时三维超声造影对兔闭合性肾损伤活动性出血的诊断价值。材料和方法一、主要实验材料1、实验仪器：SMS型撞击器,GE Voluson E8Expert彩色多普勒超声诊断仪,配备三维成像专用软件及编码造影软件包,RIC5-9D探头。2、其他：声诺维(SonoVue)注射用六氟化硫微泡,3%戊巴比妥钠,生理盐水,肝素钠注射液,静脉留置针。二、实验方法1.健康新西兰大耳白兔15只,随机分成3组,每组5只,经耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠1ml/kg进行麻醉并备皮,取仰卧位固定于动物板,于耳缘静脉留置22G套管针。2.采用常规超声(包括灰阶超声及CDFI)及超声造影检查于撞击前观察正常的肾脏超声表现。3.实验兔股动脉插管接压力传感器,经耳缘静脉留置针注射200U/kg肝素钠,生理盐水冲管。调节撞击器,使3组实验兔分别接受77.2N、106.2N、135.1N的力度撞击单侧肾,建立闭合性肾外伤活动性出血模型。4.于撞击后行常规超声、二维超声造影及实时三维超声造影检查,观察撞击后损伤肾的超声表现。5.动态观察实验兔的血压变化。当平均动脉压降至40mmHg以下时,提示实验兔进入休克状态,处死实验动物,开腹暴露伤肾,评估伤情。结果1、15只肾均受到损伤,共制造闭合性肾外Ⅱ伤级损伤2例,Ⅲ级损伤6例,Ⅳ级损伤5例,V级损伤2例。2、撞击前,灰阶超声清晰显示了肾的内部结构。CDFI显示血流灌注良好。2D-CEUS显示了正常肾血流灌注,未见异常信号区。RT3D-CEUS显示了立体的肾结构及血流灌注信息,未见异常增强或缺失信号。3、撞击后,灰阶超声：伤肾包膜下均可见液性暗区,液性暗区范围逐渐增大,肾实质可见局部异常回声区。CDFI:病灶区血流信号中断,但无法确定出血的部位。2D-CEUS:肾实质损伤区呈楔形或不规则形无增强区,与正常肾皮质形成强烈对比,可见造影剂自破口向肾外涌出的增强信号。RT3D-CEUS:实时显示肾损伤病灶,开始呈不规则凹陷的充盈缺损,之后可见造影剂自损伤病灶向肾外溢出,呈宽带状、云雾状或喷射样。4、Ⅱ级损伤的实验兔约在230min、270min进入休克状态；Ⅲ级损伤的实验兔在90min～160min内进入休克状态；Ⅳ级损伤的实验兔在40min～100min内进入休克状态,Ⅴ级损伤的实验兔在30min、50min内进入休克状态。结论实时三维超声造影可实时、立体、逼真地显示闭合性肾外伤活动性出血,可以为下一步救治提供重要的参考信息。目的采用自制迷你型撞击器对实验兔进行撞击,建立闭合性肾外伤模型,探讨实时三维超声造影对兔闭合性肾损伤的诊断价值。材料和方法一、主要实验材料实验仪器：自制弹簧式小型撞击器,GE Voluson E8Expert彩色多普勒超声诊断仪,配备三维成像专用软件及编码造影软件包,RIC5-9D探头,Siemens SOMATOM Difinition双螺旋CT。其他：声诺维(SonoVue)注射用六氟化硫微泡,3%戊巴比妥钠,生理盐水,碘帕醇非离子型对比剂,静脉留置针。二、实验方法1.健康新西兰大耳白兔25只,其中21只随机分成3组,每组7只,经耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠1ml/kg进行麻醉并备皮,取仰卧位固定于动物板,于耳缘静脉留置22G套管针。另外4只作为正常对照。2.采用常规超声(包括灰阶超声及彩色多普勒超声)及超声造影检查于撞击前观察正常的肾脏超声表现。3.调节撞击器,使3组实验兔分别接受77.2N、106.2N、135.1N的力度撞击单侧肾,建立闭合性肾外伤模型。正常对照组不作撞击处理。4.于撞击后30min内完成常规超声、二维超声造影、实时三维超声造影和增强CT检查,观察撞击后损伤肾的不同影像学表现。5.检查结束后处死实验动物,开腹暴露伤肾,观察肾表面损伤情况。取出伤肾,沿长轴剖开,观察内部损伤情况。参照美国创伤外科协会分级标准评估伤情。6.以大体病理结果为准,比较常规超声、二维超声造影、实时三维超声造影、增强CT对肾外伤诊断的敏感性与特异性。结果1、撞击前,灰阶超声清晰显示了肾的内部结构。彩色多普勒显示血流灌注良好。二维超声造影显示了正常肾血流灌注,未见异常信号区。实时三维超声造影显示了立体的肾结构及血流灌注信息,未见异常增强或缺失信号。增强CT未见明显异常。2、21只肾均受到损伤,撞击力度越大,损伤级别越高。A组2例为Ⅰ级,4例为Ⅱ级,1例为Ⅲ级；B组1例为Ⅰ级,1例为Ⅱ级,4例为Ⅲ级,1例为Ⅳ级；C组1例为Ⅲ级,4例为Ⅳ级,2例为Ⅴ级。3、撞伤后,灰阶超声：6例肾实质未见明显异常,余肾包膜下可见不同程度液性暗区,肾轮廓不完整,肾皮质不连续,肾实质见边界模糊的低回声区,回声有逐渐增高趋势。彩色多普勒超声：血肿区可见血流信号缺失,其中6例血流灌注良好,1例未见明显血流信号。二维超声造影：4例未见明显异常,1例全程无增强,余肾实质内可见楔形或不规则形无增强区。实时三维超声造影：3例未见明显异常,1例全程无增强,其余伤肾通过调整不同角度可立体、逼真地显示出肾损伤病灶的部位、范围、深度及形态,表现为凹陷型灌注缺失区。增强CT：实验组2例行增强扫描失败,1例未发现明显损伤,余伤肾实质内可见不同程度、不规则的充盈缺损区。4、常规超声、二维超声造影、实时三维超声造影、增强CT对闭合性肾外伤诊断的敏感性分别为71.4%、80.9%、85.7%、94.7%,准确性分别为76.0%、84.0%、88.0%、95.7%。结论1、我们自制的迷你型撞击器可建立较稳定的、不同损伤级别的兔闭合性肾外伤,该撞击器具有撞击部位准确、操作简便、重复性好等优点,可为闭合性肾外伤的研究提供良好的动物模型。2、实时三维超声造影能实时、立体、逼真地显示闭合性肾损伤的部位、范围和形态,有望为临床提供更丰富的诊断信息。