研究背景急性冠脉综合征(ACS)是心血管疾病的危重疾病。随着老年人口在我国总人口中所占的比例越来越大,老龄化及慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)已经成为目前公认的导致ACS的高危因素,严重影响ACS患者近期及远期预后。双联抗血小板治疗已经成为ACS患者的标准药物治疗,但是合并CRI的ACS患者体内凝血机制异常,即在缺血风险的同时,又存在有出血风险。年龄被认为是最可能增加CRI患者出血风险的因素。因此,老年慢性肾功能不全合并有急性冠脉综合征患者抗血小板药物种类及剂量的选择面临极大的困难。替格瑞洛是一种新型口服的环戊基三唑嘧啶(CPTP)类ADP受体P2Y12抑制剂,它具有强效、快速及可逆性抑制血小板等的特点。替格瑞洛本身即具有活性,不需要通过肝酶CYP2C19等基因的代谢转化,并且其代谢物AR-C124910XX也对P2Y12受体具有抑制作用,因此不受基因多态性的影响。在PLATO研究中对3237例慢性肾脏疾病患者的亚组分析中已经证实替格瑞洛相比氯吡格雷而言可显著降低主要不良心脑血管终点复合事件(MACCE)的发生率。由于亚洲人群与欧美人群存在基因、体质量及体质量指数(BMI)的差异,药物代谢产物比高加索人高30%~70%。来自日本的PHILO研究证实在ACS患者中替格瑞洛组和氯吡格雷组主要复合心血管终点事件发生率相似,替格瑞洛总的严重出事件发生率较高。来自韩国的研究发现AMI患者住院期间临床终点事件风险替格瑞洛组与氯吡格雷组相似,然而替格瑞洛组TIMI出血事件的发生率显著升高。一项来自韩国的研究发现90mg,2次/d的剂量的药代动力学数据存在较大的日间变异反应,表明在抑制高峰可能出现出血风险,因此45mg,2次/d也许会更适合东亚人群。目的:本研究的目的是通过探讨半剂量替格瑞洛在高龄(≥75岁)急性冠脉综合征(ACS)并发肾功能不全(CRI)患者中的远期疗效及安全性,为我国该类患者的抗血小板治疗提供新的证据。方法:入选2015年1月至2015年7月来西京医院心血管内科住院入选ACS并发CRI的患者93例,分为全剂量替格瑞洛组(全剂量组,n=48例)及半剂量组(n=45)。两组患者入选后均依据患者病情需要给予阿司匹林肠溶片,低分子肝素,硝酸酯类药物、他汀类药物、ACEI或者ARB,β-受体阻滞剂等常规治疗。全剂量替格瑞洛组给予替格瑞洛的标准治疗,即首剂负荷剂量180 mg,之后90 mg,每日2次。半剂量替格瑞洛组给予替格瑞洛首剂负荷剂量90 mg,之后给予45mg每日2次(在院期间由护士将药物掰为2半,出院后嘱患者自行掰开),并且两组患者均在出院后继续服用阿司匹林和替格瑞洛维持剂量至1年时间。对两组患者的临床基线资料进行分析,对两组患者开始服药1周后进行ADP介导的血小板抑制率的检测,随访至12个月后,统计两组患者的包括不稳定型心绞痛、支架内血栓形成,再发心肌梗死、心力衰竭、脑卒中及全因死亡构成的主要不良心脑血管复合事件及心功能检测,记录随访期间发生各种出血事件及呼吸困难的发生情况。结果:1.两组患者年龄、性别、吸烟史、高脂血症、高血压病、肝功能、左心室射血分数(LVEF)、接受药物保守治疗患者占比及eGFR等基线资料均无显著差异,但半剂量组糖尿病患病率及ST抬高型急性冠脉综合征(STEACS)的占比均显著低于全剂量组(均P<0.05)。2.全剂量组患者服药1周后血小板聚集抑制率为78.1%,半剂量组的血小板聚集抑制率为69.4%,两组之间具有统计学差异(p=0.04)。然而两组患者之间ADP介导的血小板聚集抑制率小于50%的患者在全剂量组为3例(6.25%),半剂量组也为3例(6.67%)两组之间并无显著统计学差异(p=1.00)。3.随访12个月后分别对两组患者行心脏超声检查,检测其心功能。全剂量组患者左室射血分数(LVEF)为50%±2%,半剂量组为49%±2%,两组之间并无显著性统计学差异。4.全剂量组在1年内的MACCE单项或总发生率与半剂量组的差异均未达到显著水平。全剂量替格瑞洛组在1年内的主要不良心血管事件(MACCE)共发生9例(19%)(不稳定型心绞痛2例、支架内血栓0例,心肌梗死1例、心力衰竭3例、脑卒中1例及死亡2例),半剂量替格瑞洛组在1年内的主要不良心血管事件共发生6例(13%)(不稳定型心绞痛2例、支架内血栓0例,心肌梗死1例、心力衰竭1例、脑卒中1例及死亡1例)。两组之间无显著性差异(p>0.05)。5.全剂量组共发生出血事件16例(33%)(鼻出血9例、皮下出血点3例、牙龈出血3例、眼结膜出血1例),半剂量替格瑞洛组共发生出血事件6例(13%)(鼻出血4例、皮下出血点2例、牙龈出血0例、眼结膜出血0例)。两组均未发生脑出血、胃肠道大出血等致死性出血事件。半剂量组的出血事件发生率明显低于全剂量替格瑞洛组(P<0.05)6.全剂量组呼吸困难发生12例(25%),半剂量组呼吸困难发生9例(20%),两组之间呼吸困难的发生率的差异无统计学意义(p=0.63)。全剂量组中1例患者由于不能耐受呼吸困难而改为氯吡格雷,之后未再出现。结论:我国高龄(≥75岁)ACS并发CRI的患者中使用半剂量的替格瑞洛在降低MACCE方面可能和全剂量的替格瑞洛无显著差异,并且出血事件的发生率较低,半剂量有同样的疗效,并且有较好的安全性。