现代医学实践证明,医院感染已成为成功抢救危重患者的障碍之一。医院感染可以增加住院成本,延长住院日,也可以使病人死亡率增加,它不仅给病人而且给医院都带来了严重的经济损失,严重制约医疗水平的发展。目前我国每年大约有5000万住院患者,其中约有500万患者出现医院感染,每年造成的额外的医疗消费约100亿人民币。抗菌药物过度使用的现象日趋严重,由此而产生的细菌耐药问题已成为全球最严重的公共卫生问题之一,多药耐药甚至泛耐药病原菌的出现,给医院感染控制及临床治疗带来了极大的困难。由于重症监护病房( intensive care unit, ICU)患者病情危急,大多患有严重的基础疾病,免疫功能低下,抗感染防御能力差,并常常进行各种侵入性检查,长期和广泛使用抗菌药物,易发生多重耐药菌和条件致病菌引起医院感染,因此,ICU成为各级医院感染管理机构中目标监测的重点科室。而有研究报道指出,通过有效的监测可以使医院感染降低32%。现通过对本院ICU医院感染情况及其病原菌分布、耐药性进行分析,并探讨发生多重耐药菌感染的危险因素,为预防医院感染的发生以及控制多重耐药菌的蔓延,实施科学有效的干预措施提供依据。研究目的1.了解综合性ICU获得性感染的流行病学及细菌耐药性情况。2.探讨通过一系列医院感染预防措施对重症监护病房(ICU)多重耐药菌的分布、耐药情况的影响,并对多重耐药菌感染的危险因素进行分析,为预防控制医院感染提供依据。资料与方法1.一般资料搜集2009年01月至2010年12月在广州医学院第三附属医院综合ICU病房住院病人资料,转出后随诊48小时。共计1202例次,2009年551例次,2010年651例次。其中男698例,女504例;年龄2～99岁,平均年龄54.15岁。对2009-2010年间共142例医院感染病例的多重耐药情况进行统计分析, 84例为多重耐药菌感染病例,58例为非多重耐药菌感染病例。其中男性66例,占46.48%,女性76例,占53.52%;年龄为24～99岁之间,平均年龄62.68岁,其中≥60岁94例,占66.20%。2.方法2.1采用前瞻性监测的方法对2009年1月至2010年12月入住综合ICU的1202例患者进行目标性监测,建立综合ICU病例日志,医院感染监控专职人员每天评估ICU患者病情,对转出ICU的患者随诊48小时,对监测结果进行分析。2.2采用回顾性和前瞻性调查相结合的方法,依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》,收集2009年1月至2010年12月ICU 142例医院感染患者的临床资料。2.3 2010年加强落实各项医院感染防控措施及加强监控管理力度,具体方法如下:2.3.1切实落实手卫生制度。医院感染监控人员每天不定期对医务人员洗手情况进行监督,并加强各无菌操作的监控,发现问题及时整改。2.3.2加强环境卫生消毒管理。每天安排固定人员用含氯消毒剂抹拭病历牌、工作电脑键盘以及呼吸机、注射泵等仪器表面。2.3.3加强呼吸机管道管理,并由原来单人操作吸痰改为双人操作。2.3.4加强多重耐药菌管理。细菌检验室双份打印细菌检验报告,一份送临床科室,一份送医院感染管理科,如发现多重耐药菌,临床医生及时报告护士长,落实多重耐药菌消毒隔离各项措施,院感专职人员进行监督。2.3.5尽可能减少侵入性诊疗操作。2.3.6加强对抗菌药物合理使用及抗菌药物分级管理的监督。2.4 2010年进一步加强落实各项医院感染防控措施及加强监控管理力度后,以2009年为对照组,比较2009年与2010年间医院感染病例的病原菌分布、耐药性变迁;并对84例多重耐药病例和58例非多重耐药病例进行多重耐药的相关危险因素分析。2.5用Excel软件建立数据库,统计分析在SPSS17.0软件完成。计量资料用t检验,计数资料用率或构成比描述,用卡方检验,研究多重耐药菌发生的危险因素用二分类logistic回归模型分析。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.2009年1月至2010年12月我院ICU病房住院病人共计1202例,共有142例患者发生医院感染,感染例次为169例次,医院感染率为11.81%,感染例次率为14.06%,泌尿道插管相关泌尿道感染发病率0.20%,血管导管相关血流感染发病率0.16%,呼吸机相关肺炎感染发病率5.06%。2010年加强落实各项医院感染防控措施及加强监控管理力度后,医院感染率及感染例次率、泌尿道插管相关泌尿道感染发病率和血管导管相关血流感染发病率均较2009年有下降趋势,呼吸机相关肺炎感染发病率大致相同。人工气道的建立引发肺部感染的发生率有显著性升高。2.2009-2010年综合ICU病人医院感染以下呼吸道感染为主,共147例次,占90.18%,其次为泌尿道感染和导管相关血流感染感染各7例,占4.29%。2010年呼吸机相关性肺炎、泌尿道感染率及导管相关血流感染率较2009年有下降趋势。(P>0.05,可能与样本量较小有一定关系)。3.2009-2010年综合ICU医院感染病人各临床标本中共分离出311株菌株,主要来源于痰培养233株,占74.92%,其次为血培养30株,占9.65%,尿液培养18株,占5.79%。G-菌几乎都来源于痰培养,G+大部分来源于痰培养,其次为血、腹水、导管培养。真菌主要来源于痰培养以及尿液培养。4.2009-2010年综合ICU从142例患者中分离出病原菌311株,分离的菌株总体仍以革兰阴性杆菌居首位,共179株,占57.56%。革兰氏阳性菌88株,占28.30%,居第二位。真菌44株,占14.15%。2010年病原菌总体较2009年增多。病原菌总体排名前六位分别为金黄色葡萄球菌18.01% ( 56 /311 )、鲍曼不动杆菌15.76%(49 /311)、铜绿假单胞菌14.15% (44 /311)、白假丝酵母菌7.07%(22/311)、大肠埃希氏菌8.68%(27/311)、肺炎克雷伯氏菌5.79%(18/311)、嗜麦芽寡氧单胞菌5.14%(16/311)。5.2010年加强落实各项医院感染防控措施及加强监控管理力度后,凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林、多重耐药铜绿假单胞菌、产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的分离率下降较2009年有下降趋势,MRSA与多重耐药鲍曼不动杆菌的分离率大致相同。(P>0.05,可能与样本量较小有一定关系)。6.2010年加强多重耐药菌管理以及抗菌药物合理使用及抗菌药物分级管理后, ICU病人检出的革兰氏阴性杆菌对各抗菌药物的敏感率较2009年有上升趋势。革兰氏阴性杆菌对碳青霉稀类抗菌素、替加环素和阿米卡星的敏感性仍保持最高,对氟喹诺酮类药物环丙沙星、左氧氟沙星的敏感率较低,对头孢一代和头孢二代(如:头孢噻肟、头孢唑肟、头孢呋辛、头孢曲松和头孢唑啉)耐药率最高,几乎达100%。2010年ICU病人检出的革兰氏阳性球菌对喹努普汀/达福普汀、利奈唑胺、替加环素敏感率较2009年有所上升。革兰氏阳性球菌仍对万古霉素最敏感,对喹诺酮类及大环内酯类抗菌素敏感率15%以下较低。2010年对替考拉宁敏感率与2009年大致相同。7.多重耐药菌感染单因素分析统计结果显示发生多重耐药菌感染与年龄、近1年内住院次数、入住ICU时间、停留尿管天数、停留动静脉导管天数、停留呼吸机天数、应用抗菌药物种类、联合用药、应用抗菌药物时间、应用糖皮质激素、有慢性肺部疾病有关(P<0.05)。logistic逐步回归模型分析提示入住ICU天数、应用抗菌药物种类和应用抗菌药物时间是发生多重耐药菌感染的独立危险因素。结论1.ICU多重耐药菌感染发生率高,老年高龄、入住ICU时间、停留尿管天数、停留动静脉导管天数、停留呼吸机天数、应用抗菌药物种类、联合用药、应用抗菌药物时间、应用糖皮质激素、低蛋白血症以及慢性肺部疾病与多重耐药菌感染密切相关,是多重耐药菌感染的危险因素。2.加强ICU医院感染和病原菌监测,特别是多重耐药菌的监测管理显得尤为重要,通过有效的监测及预防措施,可以有效降低细菌的耐药率以及医院感染。对感染多重耐药菌感染的病例应做到早预防、早隔离、早控制,尽可能遏制多重耐药菌在ICU和医院内播散,对于病情允许的患者应尽早转至普通病房,同时尽量减少不必要的有创诊疗操作,减少各种导管的留置时间,加强人工气道管理,做好环境消毒,并严格严格掌握抗生素使用原则,合理用药,从而控制多重耐药菌传播,并降低医院感染率及防止医院感染的暴发。