门静脉血栓形成是乙肝肝硬化门静脉高压症术后的严重并发症之一，目前对其发病情况、血栓的分布、分级等情况尚不完全清楚。有关门静脉血栓的诊断目前主要依赖彩超等影像学检查，而在诊断确定后，门静脉血栓已经形成并产生了不同程度的危害，存在相对滞后性。血小板被认为与门静脉血栓形成有关而被作为临床预防性用药的指导指标，但这一指标一直存在争论。在防治门静脉高压症术后门静脉血栓形成上，目前存在很大的盲目性，迫切需要研究开发门静脉血栓形成的早期预测指标来指导临床工作。近年来发现D-二聚体(D-dimer)及P-选择素(P-selectin)对血栓性疾病诊断存在优越性，但是因为肝硬化患者存在血小板数量增多及功能活化、高凝及继发性纤溶亢进状态，它们是否对乙肝肝硬化门静脉高压症术后门静脉血栓形成仍然适用有待进一步研究。 研究目的 ●通过回顾性病例研究，了解乙肝肝硬化门静脉高压症术后门静脉血栓的发生率、门静脉血栓的分布、分级、门静脉血栓的转归及门静脉血栓形成对肝硬化患者肝功能的近期影响。 ●通过对门静高压症围手术期凝血功能变化的研究，探讨门静脉血栓形成的早期预测指标。 第一部分：门静脉高压症术后门静脉血栓形成的回顾性研究 ●病例和方法：1、选择中山大学附属第三医院自1997年9月至2006年3月间，因诊断乙肝肝硬化门静脉高压症脾功能亢进，并接受脾切除术，或联合其它术式如贲门周围血管离断术、胃镜下食管曲张静脉套扎术、胆囊切除术，病理诊断为瘀血性脾肿大，且术前声像学检查无门静脉血栓形成的病例。以手术后彩超及实时B超为依据，对超声影像学检查提示门静脉主干、右支、左支、脾静脉、肠系膜上静脉存在血栓声学改变特征者，即确定其术后并发门静脉系血栓形成。进一步了解门静脉血栓形成的发生率。 2、根据彩超结果及Yerdel提出的分级标准，分析乙肝肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成的分布及分级。 3、选择术后多次彩超检查病例，初步了解门静脉血栓的进展情况。 4、在上述入选病例中，以血栓与非血栓一对一入选的方式，选择手术方式、肝功能分级、性别完全相同，每对入选病例年龄差距小于10岁，术后14天内均有彩超报告的病例。分析围手术期肝功能(AST、ALT、TBILI、DBILI)的变化，了解门静脉血栓形成对肝功能的近期影响。 ●结果：1、共有415例病例纳入研究，其中194例(46.75％)术后最少有1次检查彩超(术后天数4～1054)，共发现门静脉血栓形成65例(33.51％)。从2004年1月至2006年3月，有180例病例接受手术，其中有128例术后13(4～801)天检查彩超(占71.11％)，而且有106个病例于术后1月内接受彩色多谱勒检查(占58.89％)，分别发现门静脉血栓形成51例(39.84％)、42例(39.62％)。 2、在65例门静脉血栓形成病例中，56.92％的病例门静脉主干存在血栓；44.62％的病例右支内有血栓；32.31％的患者左支内有血栓；53.85％的患者脾静脉存在血栓；仅有3.08％的患者血栓累及肠系膜上静脉；按Yerdel分级标准，Ⅰ级者为53.85％；Ⅱ级者为43.08％；Ⅲ级者为1.54％；Ⅳ级者为1.54％。 3、65例门静脉血栓形成病例中，有35例术后多次复查彩超，14例(40％)在50(22～101)天内门静脉血栓消失，20例(57.14％)在术后61(42～234)天仍存在门静脉血栓，其中2例门静脉主干有再通报告，但再次复查，均完全栓塞；1例(2.86％)出现门静脉海绵样变。 4、在符合上述标准的病例中，有12对病例符合入选标准。门静脉血栓形成患者术后肝功能(AST、ALT、TBILI、DBILI)ALT、AST升高，而无血栓患者降低，经T检验，血栓组与非血栓组ALT、AST的变化具有统计学意义(P=0.041,0.039)。 第二部分：门静脉高压症术后门静脉血栓形成早期预测因子的探讨 ●材料和方法：1、病例选择：将2004年12月至2006年2月入住中山大学附属第三医院肝胆外科，具有乙肝病史，实验室检查提示血小板计数减少，影像学检查具有肝硬化征象，脾大，门静脉扩张，伴或不伴腹水，伴不同程度的食管静脉曲张的患者纳入研究对象。 2、手术方式：所有病例均接受脾切除术或联合食管曲张静脉套扎术、贲门周围血管离断术、胆囊切除术。 3、检测指标：术前及术后第2、5、7天检测外周血血小板计数、凝血四项、D-二聚体和可溶性P-选择素；检测术中门静脉及腔静脉血凝血四项、D-二聚体和可溶性P-选择素；术前及术后7～13天行彩色超声检查。 4统计学分析：经正态性检验，参数资料用均数±标准差表示其集中趋势及离散趋势，用T检验或方差分析；非参数资料用中位及四分位间距表示其集中趋势及离散趋势，用秩和检验及多个样本的秩和检验分析；离散性资料用卡方检验；用灵敏度、特异度、阴性预测价值、阳性预测价值、ROC分析诊断性价值。分析软件用SPSS13.0及EXCEL。P＜0.05视为具有统计学意义。 ●结果：1围手术期凝血功能的变化共有52例纳入研究，所有病例均行脾切除术，有31例联合胃镜下食管曲张静脉套扎术，4例联合贲门周围血管离断术，其最小年龄20岁，最大年龄60岁；其中男46人，女6人；肝功能ChildA级18人，B级31人，C级3人。 肝硬化门静脉高压症脾功能亢进患者血小板计数(PLT)减少，术后血小板逐渐增多，围手术期连续四次检测之间差异均有统计学意义，在检测时间范围内呈递增趋势。可溶性P-选择素术后明显升高，且术后三天后较术前明显升高，其变化趋势与血小板相似。凝血酶原时间在术后有所延长，术后六天后凝血酶原时间与术前相比明显延长，差异具有统计学意义。术后六天内纤维蛋白原浓度较术前高，六天后与术前差异无统计学意义。活化部分凝血酶原时间在围手术期变化无显著性差异。凝血酶时间在术后降低，术后凝血酶时间变化无明显差异。D-二聚体浓度在术后比术前均明显升高，术后变化无显著性差异。 2术中门静脉及腔静脉血凝血功能差异术中门静脉血及腔静脉血间凝血四项、D-二聚体、可溶性P-选择素差异均无统计学意义。 3血栓组与非血栓组间凝血相关指标的差异本实验考查病例数52例，其中并发血栓者17例(32.69％)。并发血栓与无血栓并发症患者间的年龄、性别、肝功能分级、手术方式等方面差异均无统计学差异。 无论是否并发门静脉血栓形成，脾切除术后血小板均明显升高，且在研究时限内血小板持续升高，但每次检测血栓组与非血栓组间无显著性差异。可溶性P-选择素在术前及术后三天内血栓组及非血栓组可溶性P-选择素无显著差异，术后三天后血栓患者P-选择素明显高于非血栓组(P=0.032)。非血栓组凝血酶原时间在肝硬化门静脉高压症围手术期无明显变化；血栓组术后检测均高于术前；比较血栓组与非血栓组凝血酶原时间，发现在术后三天内及三天后，并发血栓患者较无血栓并发症患者凝血酶原时间延长[P=0.034；0.001]。并发血栓患者纤维蛋白原浓度术后均较术前升高，术后变化无统计意义；非血栓组围手术期纤维蛋白原浓度无显著性变化；血栓组与非血栓组间差异无统计学意义。活化部分凝血酶原时间在有无并发血栓患者围手术期及之间差异均无统计学意义。并发血栓患者凝血酶时间围手术期无明显变化；无血栓并发症者凝血酶时间术后始降低，术后三天前后无显著变化；血栓组与非血栓组凝血酶时间无显著变化。并发血栓患者D-二聚体浓度在术后升高，且术后三天后继续升高，而无血栓并发症患者D-二聚体浓度在术后三天内升高，而三天后降低(中位数未变，卡方检验平均秩次降低)，差异均有统计学意义。比较有无血栓并发症患者间D-二聚体水平，有血栓者在术后三天后D-二聚体水平明显高于无血栓并发症者(P=0.001)。 ●结论 1、乙肝肝硬化门静脉高压症术后13(4～801)天内门静脉血栓发生率39.84％，术后1个月内发生率为39.62％。 2、乙肝肝硬化门静脉高压症术后门静脉血栓形成以门静脉主干不完全性栓塞为主。但是，从短期来看，门静脉血栓形成可以导致肝功能的进一步损害。 3、乙肝肝硬化门静脉高压症术后机体处于高凝、高纤溶状态，这种状态在术后短期内未能恢复至术前水平。 4、在所研究的指标中，PT、可溶性P-选择素、D-二聚体与乙肝肝硬化门静脉高压症术后门静脉血栓形成的关系密切，提示可能对门静脉高压症术后的门静脉血栓形成具有诊断性价值。 5、一个动态的D-二聚体检测应在门静脉高压症围手术期进行，如术后三天后D-二聚体水平持续升高者及≥16ug/ml，门静脉血栓形成可能性较大，应加强抗凝等预防和治疗。