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机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epi—LASIK)是目前最受欢迎的准分子激光表层切削术之一,特别适用于角膜较薄、角膜曲率较大、眼睛易受外伤的患者,因此大大拓展了准分子激光在治疗屈光不正领域的应用范围。同时此种手术方式不仅可以减少其他准分子激光表层切削术如PRK. LASEK等术后常见的角膜刺激症状重、角膜上皮下雾状浑浊(Haze)发生率高等缺点,还可以避免LASIK术中及术后各种并发症如游离瓣、不全角膜瓣、角膜上皮植入、医源性角膜扩张等,其治疗近视的安全性与有效性不断得到临床验证。传统Epi—LASIK术中保留完整的角膜上皮瓣,激光切削基质床后将角膜上皮瓣复位,也称为留瓣型Epi-LASIK(On—flap Epi—LASIK),而目前国内外有些医生手术过程中有意将角膜上皮瓣丢弃,称为弃瓣型Epi—LASIK(Off—flap Epi—LASIK).留瓣型Epi—LASIK与弃瓣型Epi—LASIK临床结果是否有差异及有何差异,目前国内外尚无定论。本研究通过动物实验与临床研究两方面对二者进行比较,即前者建立On—flap Epi—LASIK、Off—flap Epi—LASIK动物模型,旨在从病理组织学角度和分子生物学水平,比较两者术后角膜创伤愈合反应的异同,后者通过临床上对两种手术方式进行前瞻性研究,探讨两种手术方式术后临床结果异同,为屈光手术医生更合理地选择手术方式提供参考。第一部分兔On—flap Epi—LASIK与Off—flap Epi—LASIK术后早期角膜愈合特点及其对角膜早期创伤炎症反应的影响目的：研究对比兔On—flap Epi—LASIK与Off—flap Epi—LASIK术后早期角膜不同的愈合方式特点及其对角膜早期创伤愈合反应的影响。方法：健康Albino纯种白兔34只(68只眼),将其中32只兔按不同取材时间1d、3d、5d、7d随机分为4组,每组8只兔,一眼行On—flap Epi—LASIK,另一眼行Off—fl ap Epi—LASIK手术,另2只兔(4只眼)作为空白对照。应用透射电子显微镜及光镜观察两种手术后角膜上皮愈合特点,免疫组化方法检测角膜基质细胞凋亡数量、角膜基质内碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)及增殖蛋白Ki-67的表达情况。结果：1.角膜上皮愈合特点On—flap Epi—LASIK组,术后第1d角膜上皮瓣稍微变薄,基底膜与基质床较为紧密地贴合,少量的基底细胞水肿,角膜瓣表面细胞的微绒毛较正常组减少,提示上皮瓣活性尚可；术后第3d上皮瓣水肿达到高峰、线粒体高度肿大、核周间隙明显扩大；术后第5d开始上皮瓣水肿渐渐消退,上皮细胞微绒毛较前增多,至术后第7d开始可见外层的部分上皮细胞逐渐坏死脱落。Off—flap Epi—LASIK组,术后第1d可见切削区域被一层新生的角膜上皮覆盖；术后3-5d,新生上皮细胞逐渐增加至4-5层,上皮表面微绒毛渐增多,未见明显上皮细胞水肿；术后7d上皮层数约5-6层,完整的基底膜与角膜基质贴附良好,角膜基质纤维的排列较整齐。2.角膜基质细胞的凋亡术后第1d,角膜基质细胞凋亡数目虽然On—flap Epi—LASIK比Off—flap Epi—LASIK稍多,但差异无统计学意义(t=1.326,P>0.05);术后第3d、5d时,On—flap Epi—LASIK比Off—flap Epi—LASIK凋亡数目多,差异均具有统计学意义(t=3.526、t=2.061,P均<0.05)；术后7d时,On—flap Epi—LAS IK组与Off—flap Epi—LASIK组均未见角膜基质凋亡细胞。3.角膜基质bFGF表达术后第1d,On—flap Epi—LASIK、Off—flap Epi—LASIK角膜基质bFGF表达差异无统计学意义(t=-0.128,P>0.05)；3d、5d时,On—flap Epi—LASIK比Off—flap Epi-LASIK角膜基质bFGF表达稍弱,差异有统计学意义(t=-2.842、t=-2.478,P均<0.05)；第7d时,On—flap Epi—LASIK、Off—flap Epi—LASIK角膜基质bFGF表达差异无统计学意义(t=-0.086,P>0.05)。4.角膜基质中增殖蛋白Ki-67的表达术后第1d、3d、5d时,On—flap Epi—LASIK组的角膜基质中Ki-67表达明显高于Off—flap Epi—LASIK组,两者差异均有统计学意义(t=2.732、t=3.341、t=2.965,P均<0.05)；术后第7d时,On—flap Epi-LASIK组的角膜基质中Ki-67表达虽然高于Off—flap Epi—LASIK组,但两者差异无统计学意义(t=1.284,P>0.05)。结论：On-flap Epi-LASIK、Off-flap Epi-LASIK两种角膜表面切削术由于术中对角膜上皮的处理方式不同导致术后不同的上皮愈合方式,引起术后早期角膜创伤愈合反应程度的差异,Off-flap Epi-LASIK的反应程度轻于On-flap Epi-LASIK,提示Off-flap Epi-LASIK能减轻术后早期角膜刺激症状,同时也可能会减轻术后Haze的程度。第二部分角膜上皮瓣弃留对Epi-LASIK矫治近视影响的临床研究目的：通过Epi-LASIK手术矫正近视术中保留与去除角膜上皮瓣的临床研究,探讨两种手术方式对中低度及高度近视术后临床结果的异同,为临床中更合理地选择屈光手术方式提供参考。方法：此研究共包括96例近视眼患者192只眼,根据近视度数分为A组(中低度近视组,56例)与B组(高度近视组,40例),患者双眼同时接受Epi-LASIK手术,征得患者同意后,其中一眼行保留角膜上皮瓣Epi-LASIK术(A1、B1留瓣组),一眼行丢弃角膜上皮瓣Epi-LAS IK术(A2、B2弃瓣组)。观察术后术眼疼痛及畏光、流泪等角膜刺激症状及上皮愈合时间,分别对比A1、A2组及B1、B2组术后1w、1mo及6mo视力、屈光度及1mo、6mo角膜上皮下雾状浑浊(Haze)程度。采用配对t检验对数据进行统计分析。结果：1.疼痛：术后第1d,Al与A2的疼痛指数对比及B1与B2的疼痛指数对比差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第2、3、5d,A1与A2的疼痛指数对比及Bl与B2的疼痛指数对比差异均有统计学意义(P<0.05)。2.畏光、流泪等角膜刺激症状：术后第1d,A1与A2的角膜刺激症状对比及B1与B2的角膜刺激症状对比差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第2、3、5d,A1与A2的角膜刺激症状对比及B1与B2的角膜刺激症状对比差异均有统计学意义(P<0.05)。3.角膜上皮愈合时间：A1组与A2组角膜愈合时间分别为(4.56±1.12)d、(3.02±0.63)d,两组间差异有统计学意义(P<0.05)； B1组与B2组角膜愈合时间分别为(4.92±1.38)d、(2.96±0.51)d,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。4.裸眼视力：术后1w,A1组视力差于A2组,两组间差异有统计学意义(P<0.05),B1组视力差于B2组,两组间差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、6mo,A1组与A2组间视力差异无统计学意义(P>0.05),B1组与B2组间视力差异无统计学意义(P>0.05)。5.术后等效球镜度及柱镜度对比：术后1mo.6mo时,A1组与A2组等效球镜度对比及B1组与B2组等效球镜度对比差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1mo时,A1组与A2组等效柱镜度对比及B1组与B2组等效柱镜度对比差异均有统计学意义(P<0.05)；术后6mo时,A1组与A2组等效柱镜度对比及B1组与B2组等效柱镜度对比差异均无统计学意义(P>0.05)。6.Haze:术后1、6mo时,A1组与A2组间haze差异均无统计学意义(P>0.05)；B1组与B2组间haze差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：1.Epi—LASIK术后早期,对于中低度近视组和高度近视组,丢弃角膜上皮瓣都会减轻术眼疼痛及畏光、流泪等角膜刺激症状,缩短角膜上皮愈合时间,增加角膜的透明度,提高裸眼视力。2.Epi—LASIK术后1、6个月,不管是高度近视组还是中低度近视组,丢弃角膜上皮瓣与保留角膜上皮瓣术后裸眼视力都逐渐提高,其对裸眼视力的影响无差异。3.保留角膜上皮瓣Epi—LASIK与丢弃角膜上皮瓣Epi—LASIK术后Haze变化在中低度近视组与高度近视组是有差异的,对于中低度近视组,术后1、6个月留瓣组Haze与弃瓣组Haze程度基本相同,而对于高度近视组,留瓣组Haze明显轻于弃瓣组Haze.