第一部分颅内外动脉粥样硬化性狭窄的临床分析背景与目的颅内外动脉粥样硬化性狭窄是脑梗死最常见的病因,其复发风险显著高于心源性栓塞或小动脉闭塞导致的脑梗死。根据动脉狭窄的部位可将动脉粥样硬化性狭窄分为单纯颅内动脉狭窄,单纯颅外动脉狭窄和颅内外联合病变。不同部位病变的流行病学特征、机制和预后不完全相同。大量流行病学研究发现颅内外动脉粥样硬化的分布存在明显的种族差异,白种人更易发生颅外动脉狭窄,亚洲人、黑人、西班牙人更倾向于发生颅内动脉狭窄。这种差异可能与不同种族的遗传易感性不同：环境和危险因素不同有关。但是各项研究因为所采用检查手段的灵敏度、准确度不同、诊断标准不尽相同等因素,导致研究结果波动较大。因此,应用先进的血管学检查技术明确颅内外动脉粥样硬化病变,探讨3种血管分布模式的流行病学特征和危险因素分析十分重要。本研究旨在分析症状性颅内外动脉粥样硬化狭窄患者的血管分布特征,探讨3种血管狭窄分布模式(单纯颅内动脉狭窄,单纯颅外动脉狭窄和颅内外联合病变)的可能独立危险因素。方法于南京卒中注册系统中连续性纳入2013年1月-2014年12月明确诊断为大动脉粥样硬化型脑梗死(发病时间<7天)患者。所有患者必须完成脑血管造影(DSA)颅内外大动脉检查,并证实存在颅内外大动脉粥样硬化性狭窄／闭塞。收集的临床资料包括：性别、年龄、体重指数、基础疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病等)、吸烟、饮酒、血脂水平、同型半胱氨酸、影像学资料等。结果本研究共纳入711例患者,共发现动脉粥样硬化性狭窄1607处,其中颅内动脉狭窄占57.6%；前循环动脉狭窄69.8%。在所有病变血管中,大脑中动脉狭窄最为常见(22.7%),其次为颈内动脉颅外段、颈内动脉颅内段。入组病例中458例患者存在多处动脉狭窄,约占64.4%。与存在多处动脉狭窄的患者相比,仅单处动脉狭窄的患者发生颅内动脉狭窄的比例更高(72.7%vs 54.8%),有统计学意义(P<0.001)。单纯颅外动脉狭窄、单纯颅内动脉狭窄、颅内外联合病变3组间单因素分析显示,年龄和糖尿病在三组间差异有统计学意义(P<0.05)。利用三分类的logistic回归,以单纯颅内动脉狭窄作为参照,发现高同型半胱氨酸血症是单纯颅外动脉狭窄的独立危险因素,糖尿病是颅内外联合病变的独立危险因素。结论本研究结果表明南京卒中注册系统中大动脉粥样硬化型脑梗死患者中,颅内动脉狭窄最为常见,其中以大脑中动脉狭窄的比例最高；年龄、糖尿病、高同型半胱氮酸血症与颅内、颅外动脉狭窄的血管分布模式密切相关。本研究基于脑血管检查“金标准”DSA资料基础上,进一步揭示了我国急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者颅内外动脉狭窄的分布模式特征,加深了对相关危险因素的认识,提示了在临床工作中应用先进的血管成像技术对判定和评估颅内外动脉狭窄的重要意义。第二部分症状性椎基底动脉狭窄／闭塞的临床分析背景与目的椎基底动脉狭窄／闭塞引发的脑梗死(即后循环梗死)约占缺血性脑卒中的10-20%,其致死致残率很高,尤其是急性椎基底动脉闭塞患者的自然死亡率或伤残率最高可达80%。因为后循环梗死临床表现的不典型性和多变性,以往错误认为后循环梗死的严重程度和复发率低于前循环梗死,以及影像技术对于幕下梗死病灶不敏感性,导致对于后循环梗死的认识和研究远远滞后于前循环梗死。近年来随着影像技术的不断进步,这一状况逐渐得到改善。但是关于后循环梗死较为客观的量化指标较少,在国人中应用的意义了解较少。本研究将症状性椎基底动脉狭窄/闭塞作为研究对象,分析其临床特征,并进一步深入探讨椎基底动脉狭窄/闭塞患者的临床特征,分析与预后相关的危险因素,评估不同量表评分对急性椎基底动脉狭窄/闭塞患者预后的预测价值。方法于南京卒中注册系统中连续性纳入2013年1月-2015年10月明确诊断为急性后循环梗死患者(发病24小时以内),所有患者接受头颅MRI检查,同时经DSA检查证实存在椎基底动脉狭窄/闭塞,且为本次血管事件的责任血管。首先,对所有纳入的伴有椎基底动脉狭窄/闭塞的急性后循环梗死患者进行临床特征、血管病变分布模式等分析。其次,从入组病例中进一步利用DSA检查筛选出椎基底动脉闭塞患者,根据90天mRS评分分为预后良好组(90天mRS<2)、预后不良组(90天mRS>2),分析与预后相关的危险因素、治疗方案、临床评估指标等因素。利用受试者工作特征(ROC)曲线评估不同量表评分对椎基底动脉闭塞患者预后的预测能力。结果本研究共纳入297例症状性椎基底动脉狭窄/闭塞患者,最常见的危险因素是高血压(78.5%),其次为吸烟史(43.4%)、糖尿病(36.0%)。最常见的首发症状是头晕伴/不伴视物旋转44.1%,其次为肢体运动障碍37.4%,言语不清22.6%。所有患者共有440处椎基底动脉系统狭窄/闭塞,其中以椎动脉颅外段病变最多见,其次为椎动脉颅内段、大脑后动脉。椎基底动脉闭塞亚组共纳入129例患者,分为预后良好组(90天mRS<2)共91例(70.5%),预后不良组(90天mRS>2)共38例(29.5%)。单因素分析显示,入院时NIHSS、DWI-pc-ASPECT评分、后循环血管评分在预后良好组和预后不良组间差异有统计学意义(P<0.05)。将上述3个变量依次代入多因素回归分析后,也显示入院时NIHSS、DWI-pc-ASPECT评分、后循环血管评分是预后的独立危险因素。以受试者工作特征(ROC)曲线和曲线下面积(c统计量)评估DWI-pc-ASPECT评分和后循环血管评分对椎基底动脉闭塞患者预后的预测能力,结果显示DWI-pc-ASPECT评分和后循环血管评分都有较强的预测能力。结论本研究结果表明急性后循环梗死并伴有椎基底动脉狭窄/闭塞患者,临床表现不典型且非特异性,严重干扰对这部分患者的识别和判断,同时也降低患者的警觉性,延迟就诊时间。椎基底动脉闭塞亚组分析后发现入院时NIHSS、 DWI-pc-ASPECT评分、后循环血管评分是预后的独立危险因素,DWI-pc-ASPECT评分和后循环血管评分对预后有较强的预测能力。本研究对症状性椎基底动脉狭窄／闭塞患者进行深入研究,尤其是对椎基底动脉闭塞患者预后的相关因素分析,加深了对此类高风险患者的认识,提高了辨别预后的能力,对减少漏诊、误诊情况,选择患者最适宜诊疗方案有较大实用价值。第三部分颅内外动脉粥样硬化性狭窄的基因多态性分析背景与目的颅内外动脉粥样硬化性狭窄在我国发生比例较高,尤其是颅内动脉粥样硬化性狭窄约占所有脑梗死病因的33-50%。与颅外段颈内动脉狭窄的患者相比,颅内动脉狭窄有更高的卒中或死亡危险性。流行病学调查研究显示颅内外动脉粥样硬化性狭窄的分布存在种族差异,提示遗传因素在颅内外病变分布中可能发挥重要的作用。对于颅内动脉狭窄的易感基因的研究,有助于寻找预测手段,对高危人群进行有效的预防和监测,减少急性血管事件的发生。本研究目的探讨RNF213基因与中国汉族人颅内外动脉动脉粥样硬化性狭窄分布的相关性,为筛选颅内动脉狭窄高危人群提供新的思路。方法于南京卒中注册系统中连续性纳入2013年1月-2014年12月明确诊断为急性脑梗死(<7天)患者,必须完成脑血管造影(DSA)颅内外大动脉检查,并证实存在颅内、颅外大动脉粥样硬化性狭窄／闭塞(狭窄程度≥50%)。所有患者留取血样本。纳入病例根据在性别、年龄及地区相匹配的原则分为2部分进行分析：①大动脉粥样硬化性狭窄组与健康对照组；②颅内动脉粥样硬化性狭窄组与健康对照组。根据文献报道选择目标SNP位点：RNF213 rs112735431, rsl48731719。结果①大动脉粥样硬化性狭窄组与健康对照组本组共纳入711例症状性大动脉粥样硬化性狭窄患者和677例健康对照病例,两组间性别、年龄及地区相匹配,采用Logistic回归分析未发现RNF213 rs112735431, rs148731719与颅内外动脉粥样硬化性狭窄组存在相关性。②颅内动脉粥样硬化性狭窄组与健康对照组本组共纳入症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者331例,健康对照组335例,两组间性别、年龄及地区相匹配,采用Logistic回归分析发现RNF213 rs112735431, rs148731719在两组间频率分布无显著差异。结论本研究未得出RNF213 rs112735431, rs148731719与中国汉族症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄／闭塞患者关联的阳性结果,但是从基因多态性的角度筛选颅内动脉粥样硬化性狭窄易感因素,有助于寻找有效的预测手段,对高危人群进行有效的预防和监测,值得我们继续深入研究。