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目的:应用影像学及解剖学等手段,观测腰椎前方血管在椎体前的走行、分布,并记录腰椎前方大血管毗邻的解剖学参数；术中观察和测量人体下腰椎腹侧大血管移动度的数值,得出手术窗的大小；通过以上二者,为临床中下腰椎前路手术的操作提供参考；特别是腹腔镜下腰椎前路手术,以避免血管损伤等严重并发症。在此基础上,初步探讨腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术的临床应用及短期疗效观察。
方法:本研究第一部分为腰椎前方血管三维CT重建及毗邻结构的观测。使用螺旋CT对40例(男女各20例)成人进行腰椎前方血管三维CT重建(3D-CTA),观测腰椎前方血管在椎体前的走行、分布,并记录腰椎前血管毗邻的解剖学参数。第二部分为下腰椎腹侧大血管移动度的测量及其意义。术中测量40例成人下腰椎腹侧大血管的移动度,明确下腰椎各椎间隙前方手术窗大小的相关解剖参数,并进行统计学分析。第三部分临床应用,行腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术,初步评价其临床疗效,总结经验。
结果:
1.腰椎前方血管三维CT重建及毗邻结构的观测
重建图像发现腹主动脉分叉点变异较大,髂总静脉汇合点相对恒定；腹主动脉分叉点到L5椎体下缘的距离:男性平均为38.2mm,女性平均为37.5 mm;下腔静脉汇合点到L5椎体下缘的距离:男性平均为23.4mm,女性平均为25.3mm;L5/S1椎间隙手术窗大小:男性平均为36.7mm,女性平均为34.6mm;腹主动脉分叉角:男性平均为56.7°,女性平均为59.2°；髂总静脉汇合角:男性平均为62.3°,女性平均为64.7°；右髂总动脉与左髂总静脉夹角:在男性平均为54.6°,女性平均为58.3°。
2.下腰椎腹侧大血管移动度的测量及其意义
测得①L4/5椎间盘宽度为5.8±0.5cm；②L5/S1椎间盘宽度为5.8±0.6cm;③自然状态下L4/5椎间盘水平下腔静脉或左髂总静脉左侧缘至相应节段椎间盘左侧缘的垂直距离3.1±1.5cm,松解牵拉状态下为5.2±1.2cm；④自然状态下L5/S1椎间盘水平两侧髂血管(左侧髂总静脉至右侧髂总动脉)之间的距离3.7±1.4cm,松解牵拉状态下为5.7±0.5cm。
3.腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术
本组手术时间90-180min,平均136min；术中失血约80—360ml,平均120 ml。术后3天、4周、6周复查腰椎X线片,结果显示除1例假体位置不良外,其余无松动、移位及下沉。随访2—60周,平均随访28周,患者腰痛症状均明显缓解,JOA评分从术前的平均13.5分到术后的平均24.6分,平均改善率71.6％。短期随访显示暂无明显并发症出现。
结论:腰椎前方血管解剖结构具有多变性,以腹主动脉分叉点为甚,使腹腔镜下手术变得复杂；术前常规行腰椎前3D-CTA检查能明确血管具体位置,选择最佳手术入路。腹腔镜下下腰椎腹侧大血管的移动范围所形成的操作窗口,可以满足腰椎人工椎间盘植入的需要。随着脊柱外科微创和非融合技术的进步,腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术有望成为治疗严重盘源性腰痛的一种新手段。