论文部分内容阅读
研究背景和目的肾脏部分切除术(partial nephrectomy,PN)目前被推荐为直径小于4cm(T1a)肾脏肿瘤的标准治疗术式,其手术实施难度取决于肿瘤解剖复杂程度。目前国内外已推出数个肾脏评分方法用以度量肾肿瘤的解剖复杂性,其中主要包括R.E.N.A.L.评分、PADUA(preoperative aspects and dimensions used for anatomy)评分以及C-index评分。然而,多个研究指出以上评分体系在临床应用中存在诸多局限和不足。影像三维重建技术因其直观可视性目前已在临床广泛应用,结合三维技术的发展建立肾肿瘤的三维精确评分体系,是本文研究的主要目的。研究方法回顾性收集分析于2016年11月至2018年1月因肾脏肿瘤在山东大学齐鲁医院行腹腔镜肾部分切除术的患者共计135例,所有手术均由唯一术者实施。所有病例术前均进行增强CT影像学检查。研究病例均符合以下纳入标准:单侧单发肾肿瘤切除术、对侧肾脏功能正常、对增强造影剂无过敏反应、术前增强影像及热缺血时间等资料完整、术后病理均已证实为肾透明细胞癌。借助图像后处理软件(CSA,Hisense,Tsingtao,China)对所有病例CT资料进行三维影像重建。三维肾脏评分体系直接在三维模型上对以下五项指标进行评分:1、肿瘤体积;2、肿瘤内生体积比例;3、肾脏血管变异情况;4、肿瘤与肾脏集合系统或肾窦脂肪之间的解剖关系;5、肿瘤距离赤道平面的纵向距离。五项子评分相加之和定义为三维肾脏评分数值。方差分析和协方差分析探索各三维元素对热缺血时间的影响;斯皮尔曼分析比较三维肾脏评分、R.E.N.A.L.评分、PADUA评分及C-index评分与热缺血时间的相关强度;并进一步通过ROC曲线探索不同评分系统对热缺血时间的预测价值。研究结果借助增强CT资料重建所有患者三维肾脏模型。平均肾脏肿瘤最大直径为2.53(IQR:1.70-3.00)cm;平均肾肿瘤体积 31.25(IQR:6.07-28.59)ml;肿瘤距离赤道平面平均纵向距离1.41(IQR:0.00-2.12)cm;42例患者(31.1%)的肿瘤内生体积比例小于50%;79例患者(58.5%)的内生体积比例大于50%;14例患者(10.4%)的肾脏肿瘤为完全内生型。30例患者(22.2%)的三维模型中存在肾脏血管变异;平均热缺血时间为28 min;平均三维肾脏评分值为8.3(IQR:7-10);平均R.E.N.A.L.评分值为7.01(IQR:6-8);平均PADUA评分值为8.19(IQR:7-9);平均C-index评分值为3.12(IQR:1.97-3.73)。方差分析和协方差分析中,热缺血时间和肿瘤体积评分(p=0.005)、内生体积比例评分(p=0.018)、纵向距离评分(p=0.006)、肿瘤与肾脏集合系统或肾窦位置关系评分(p=0.032)以及肾脏血管变异评分(p=0.007)均存在明显的统计学关系。对多种肾脏评分系统和热缺血时间的斯皮尔曼相关强度分析中,三维肾脏评分系统与热缺血时间的相关性最显著(rs=0.64,p<0.001),而 PADUA 评分(rs=0.20,p=0.025)、C-index 评分(rs=-0.202,p=0.019)和 R.E.N.A.L.评分(rs=0.216,p=0.012)与热缺血时间的相关性适中。进一步ROC曲线分析中,三维肾脏评分、PADUA评分、R.E.N.A.L.评分、C-index评分曲线下面积分别为0.91、0.67、0.67、0.68。研究结论肿瘤体积、肿瘤内生体积比例、肾脏血管变异、肿瘤距离赤道平面的纵向距离以及集合系统/肾窦区域受累情况均是热缺血时间的独立影响因素;相较于既往二维评分体系,三维肾脏评分能够更准确地评估肿瘤解剖复杂程度。