【摘 要】
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背景及研究目的:重症酒精性肝炎（SAH）多发生在酒精性肝炎或酒精性肝硬化基础上,临床上可出现肝衰竭或失代偿的表现,并发症多,短期病死率高。本研究的目的为:（1）比较不同肝病基础对SAH患者预后的影响以及不同预后评分对其短期预后评估的优劣;（2）探寻血中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）在酒精性肝硬化患者合并SAH中感染的预测价值;（3）筛选SAH合并慢加急性肝衰竭（ACLF）患者90天预后的主要危险
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背景及研究目的:重症酒精性肝炎（SAH）多发生在酒精性肝炎或酒精性肝硬化基础上,临床上可出现肝衰竭或失代偿的表现,并发症多,短期病死率高。本研究的目的为:（1）比较不同肝病基础对SAH患者预后的影响以及不同预后评分对其短期预后评估的优劣;（2）探寻血中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）在酒精性肝硬化患者合并SAH中感染的预测价值;（3）筛选SAH合并慢加急性肝衰竭（ACLF）患者90天预后的主要危险因素,构建基线列线图和入院后第7天列线图预测模型,以期提供对SAH合并ACLF患者进行个体化预后评估,为肝移植干预时机提供依据。方法:（1）SAH患者按不同肝病基础分为三组:A组（无肝硬化组）、B组（代偿期肝硬化组）和C组（失代偿期肝硬化组）。统计患者的临床特征、并发症和28天病死率,使用Kaplan-Meier法绘制三组生存曲线,采用Long-rank检验比较生存率的差异。使用单因素和多因素Logistic回归分析,筛选与28天预后相关的危险因素。应用受试者工作特征曲线（ROC）比较不同预后评分对短期预后预测的优劣;（2）根据酒精性肝硬化合并SAH患者是否感染,分为感染组和无感染组,比较两组中各项指标;用广义相加模型进行平滑曲线拟合明确NLR与感染的关系:若二者间曲线拟合结果为非线性,则采用分段回归模型进行阈值效应分析;（3）应用COX回归分析寻找SAH合并ACLF患者90天预后的主要危险因素,构建基线及入院后第7天列线图评估患者的90天预后。采用ROC、C指数和校准曲线对模型的性能进行评价。结果:（1）经过筛选,SAH患者按照不同肝病基础分为A组27例,B组52例,C组91例。共有89名患者存在感染,其中53例（31.2%）患者在确诊为SAH时即存在感染,36例（21.2%）在住院期间出现感染。A组患者感染发生率为8/27（29.6%）,B组患者感染发生率为22/53（42.3%）,C组患者感染发生率为56/91（61.5%）,C组感染率高于A组（P=0.011）。A组、B组、C组患者的生存率分别为88.9%、80.8%和51.6%,三组有显著性统计学差异（P<0.001）。ROC曲线分析显示,MELD评分、MDF评分、GAHS评分、ABIC评分和CLIF-SOFA评分预测28天病死率的AUROC分别为0.584（0.493,0.676）、0.696（0.605,0.786）、0.644（0.554,0.735）、0.745（0.662,0.827）和0.795（0.726,0.863）。CLIF-SOFA与MDF评分、MELD评分、GAHS评分均有显著性差异（P<0.05）。CLIF-SOFA评分预测28天病死率的最佳阈值为8.5,敏感性为79.0%,特异性为67.9%。慢性肝病基础（P=0.0267）是28天预后的独立危险因素。（2）经过筛选,有143例酒精性肝硬化合并SAH患者纳入研究,根据感染情况,分为无感染组（n=69）和感染组（n=74）。NLR<13.37时,NLR每增长1.00,感染风险显著增加15%,OR=1.15,95%CI（1.04,1.27）,P=0.0065。（3）经过筛选,有96例SAH合并ACLF患者纳入研究,平均年龄为52.5±10.3岁,ACLF-1 15人,ACLF-2 66人,ACLF-3 15人,90天内死亡人数为66人（68.8%）。入院后第7天的器官衰竭、腹水分级、肝性脑病分级均较入院时严重;基线列线图预测90天预后的ROC面积为0.818,C指数0.728,入院后第7天列线图ROC面积为0.904,C指数0.756,二者比较有统计学差异（P=0.0468）。结论:（1）不同肝病基础的SAH具有不同的临床特征和短期预后,慢性肝病基础是SAH患者28天预后的独立危险因素。本研究还显示CLIF-SOFA评分系统能够很好预测SAH患者28天预后。（2）SAH伴感染的患者早期即存在NLR水平的显著升高,NLR在一定范围内与感染风险呈曲线正向相关,NLR是个预测酒精性肝硬化合并SAH患者发生感染的指标。（3）基线列线图和入院后第7天列线图都可以预测SAH合并ACLF患者的90天预后,而入院后第7天的列线图预测模型优于基线。
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