研究背景:IgAN是以肾小球系膜区IgA免疫复合物沉积为主要病理表现的一种原发性肾小球肾炎,临床表现以肉眼或镜下血尿为主,可表现为肾病综合征。在我国,IgAN占原发性肾小球疾病的45.26%,是临床难治性疾病。KDIGO指南主要推荐RAS抑制剂和免疫抑制剂治疗,但临床疗效并不满意,如何有效控制IgAN病情进展、提高临床疗效是当前亟待解决的问题。IgAN的发病机理尚未完全清晰,众多学者认为与黏膜免疫相关,黏膜免疫系统失调时,对常见的病原体或饮食成分出现免疫耐受性缺陷,可能是触发IgAN的关键因素,呼吸道、胃肠道等黏膜感染也可激活自身免疫系统,加剧IgAN患者的临床表现,如出现阵发性肉眼血尿等,黏膜损伤已成为肾脏病研究领域的热点。上呼吸道感染尤其是扁桃体炎、咽炎与IgAN的发作明显相关,是诱发IgAN的重要因素,也是影响其疗效提高的关键因素。有临床报道,IgAN患者中64%存在慢性咽炎及扁桃体炎,且IgAN患者的扁桃体与不伴有IgAN的人群相比,细胞构成比及组织学特征等方面差异显著。众多证据表明扁桃体与IgAN关系密切,咽部的黏膜损伤,对IgAN有着持续的致病作用,但是扁桃体摘除术后,是否可以改善IgAN预后尚有争议,目前以正面支持的研究为多。我们观察到,部分患者扁桃体切除后,慢性咽部炎症仍十分突出,这可能是扁桃体切除术未能取得满意效果的原因。有效缓解咽部的慢性炎症,减少咽部黏膜损伤导致的免疫系统失调,可能是控制IgAN病情进展、提高疗效的关键。对于中医辨证为气阴两虚证的IgAN患者,有试验研究显示,益气滋肾颗粒在减少蛋白尿、血尿,改善患者症状等方面具有良好作用。啄治疗法是中医治疗慢性咽炎和扁桃体炎的传统疗法,使用啄治法针对扁桃体进行操作,在保留扁桃体组织同时减少隐窝内容物存积,比手术摘除扁桃体更有优势。经过我们的初步临床观察,益气养阴利咽方联合咽部啄治法对IgAN患者的临床治疗有一定优势。国内外大量研究报道IgAN患者中存在免疫失调,主要表现为Th1/Th2细胞因子失衡,糖皮质激素对肾脏疾病的治疗作用,是通过抑制APC、上调Th2、下调Th1细胞因子,抑制Th1细胞免疫轴并介导其向Th2偏移实现的。国内研究发现IgAN患者外周血T淋巴细胞存在失调现象,主要表现为Treg的下降,而中药治疗对其具有免疫调节作用。余仁欢等对肾病患者外周血T淋巴细胞亚群进行观察,结果显示,不同的肾小球疾病外周血T淋巴细胞亚群改变不同,对激素或中药有效的病例,T淋巴细胞亚群的失调得到明显改善。陈小娟等通过分析中药治疗前后IgAN患者Thl、Th2、CD4+CD25+Treg水平的变化,发现经中医药治疗后,Thl表达明显下调。因此,我们推测,中医药对IgAN患者T淋巴细胞的调节作用,可能是其发挥治疗作用的机理。研究目的:通过随机化的临床试验,评价益气养阴利咽方与咽部啄治相结合的新治法的有效性和安全性,并观察对TB细胞亚群的影响,探索其可能的作用机理,为IgAN提供临床新的循证医学证据。研究方法:本临床试验拟采用益气养阴利咽方与咽部啄治相结合的中医治法,应用前瞻性随机对照的研究方法,将90例患者分为益气养阴利咽方口服治疗与咽部啄治法结合治疗组(治疗组)45例,厄贝沙坦治疗组(对照组)45例。所有入组病人予化验血常规、尿液分析、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、TB淋巴细胞亚群,评估咽部症状积分。其中血常规、肝肾功能、血脂、TB淋巴细胞亚群,治疗前、随访24周后各化验一次,尿液分析、24小时尿蛋白定量每4周化验一次,咽部症状积分每4周评价一次。治疗时间为12周,随访时间为24周,试验结束后对以上数据进行统计分析。研究结果:(1)共纳入患者90名,其中治疗组45例,对照组45例,脱落5例,其中治疗组2例,对照组3例。两组IgAN患者治疗前的基线资料包括年龄、性别、病程、病理分级、24小时尿蛋白定量、伴有高血压情况及伴有血尿情况等,无明显差异P均>0.05。(2)治疗组24小时尿蛋白定量减少优于对照组P<0.05,治疗组24周时总有效率为72.1%,与入组时相比平均下降46.2%,对照组总有效率45.2%,与入组时相比平均下降16.2%。(3)咽部症状治疗前后比较,治疗组有效率93%,对照组有效率21.4%,治疗组显著优于对照组P<0.01。(4)尿红细胞计数两组均呈下降趋势,治疗组平均下降67.9%,对照组平均下降56.9%,与对照组相比,治疗组在第20周、24周时下降明显P<0.05。(5)治疗组24周后CD4+、CD4+/CD8+较治疗前有下降P<0.05,与对照组相比下降明显P<0.05。(6)两组患者未出现肝功能异常、血肌酐恶化等不良事件,治疗前及随访24周后患者各项生命体征稳定、良好,无药物副作用回报。结论:(1)益气养阴利咽方结合咽部啄治法可以减少IgAN患者血尿、蛋白尿,缓解慢性咽炎及扁桃体炎。(2)对肾功能正常、24尿蛋白定量在3g以内的IgAN患者,益气养阴利咽方结合咽部啄治法相比于厄贝沙坦的治疗,有更好的临床疗效。(3)益气养阴利咽方结合咽部啄治法对IgAN患者的外周血T细胞具有调节作用。(4)益气养阴利咽方结合啄治法对IgAN患者的临床治疗安全性较高。(5)益气养阴清咽方结合啄治法,发挥治疗作用的机理可能与控制咽部炎症、减少抗原刺激,恢复患者机体免疫调节功能有关。