“痧”是具有中医文化特质的一个病证,故而难以被华夏文化圈之外的人们所理解。“痧”与刮痧疗法,为我国民间所熟悉,却难以跻身于中医大专院校教材之中。直到清初,“痧”还是很不起眼的小病种;然而此后“痧”证急剧扩张,以至于一度“无人不痧,无症不痧”;却又在清末突然衰落。原本是治疗用的刮痧法,于20世纪末又神奇地被包装为现代都市的时髦保健疗法。鉴于其中的种种矛盾与曲折,“痧”不失为一个很好的疾病史研究对象。深入“痧”的发生发展过程,可望还原一个形成于华夏文化氛围中的鲜活的疾病史个例。查阅当代与“痧”相关的文献,尤其是当代主要的语词和医学工具书,发现其中对“痧”的定义几乎无本得同,众说纷纭。古医书亦对“痧”缺乏权威、通行的释义。因此,有必要全面系统地研究“痧”的历史,以期对“痧”作出符合历史与现状的描述和诠释。本文通过系统发掘与整理历代中医痧证相关文献,发现在不同历史时期,痧(沙)有不同的含义。根据研究结果,按痧证自身的发展规律,将1911年以前划分为三个阶段,讨论不同时段痧证史上各具特色的内容。由于人们对疾病的治疗总是建立在对疾病的认识的基础上,因此本文的重心是对痧证认识的发展史,并会适时提到痧证外治法的演变。正文按时间顺序,分三个部分论述。1.水虫时代的“沙”虫痧证源于水虫病说:考察明清诸家论说,乃至当代学者有关痧证起源的研究,发现其中均涉及多个水虫及相关的名称。因此本章按文字记载先后,探讨各水虫源流,缕清致病水虫之间的复杂关系。“射人”为祸之水虫——汉末以前的蜮与短狐:在汉末以前,《诗经》、《左传》等书记载了能对人造成危害的“蜮”。“蜮”在当时有两层含义。一是指能“射人为疾”的动物,又名“短狐”。该物在水旁,分布于南越,也生于炎暑之地。汉代已经粗略地描述其形态“似鳖三足”,能“以气射害人”,但对其形态、特性尚缺乏清晰的认识。另一层含义则把“蜮”视为“魅蜮”,其为害类似鬼魅,并非实指致病的病原实物。含沙射影与入皮为害之水虫——三国两晋时非医药书中的射工与沙虱:三国两晋时的蜮(短狐)又名射工,或射影,据说是能含沙射影、入肌发疮的一种动物或甲虫,能以气因水射人,中即发疮,病似伤寒。沙虱为细小色赤的水中小虫,肉眼可观察到。该虫入人皮肤,如芒刺入肉,可用针挑去虫。沙虱即今恙虫,幼虫恙螨可传播立克次体,引起恙虫病(“沙虱毒”)。射工、沙虱均与“沙”字沾边,故以“沙虫”为统名。两晋南北朝间医方书中的水虫:《肘后方》记载了水中三毒,其中射工水弩毒症状如恶寒壮热、全身拘急强直、口不能语、齿间出血,病急骤而凶险,皮肤有明显创伤。其治为服药、敷疮、灸疮三法。沙虱毒初起以皮疹为主,伴有刺痛,兼有寒热头痛等症。其治采取拂、刮、挑、灸4法,赶出入皮之沙虱虫。溪毒非水虫引起,乃“水毒”所致。该病有一组症状类似“狐惑”病,以下部生疮为特征。但另一类症状描述,则类似伤寒。药物疗法与治伤寒、温病相似。药浴可促使其皮肤发出“赤斑文”。《小品方》把射工毒与溪毒合为一病,谓射工可含毒射人,其毒以七、八月最盛。中毒症状类中伤寒,亦如中尸,且有皮肤损伤。治以内服药为主,外治疮为辅,不用刮、挑法。隋唐医书中记载的水虫毒:《诸病源候论》、《千金要方》中的水虫毒多转载前人之说。唐·《本草拾遗》误将溪毒、砂虱、水弩、射工、蜮、短狐合为同一水虫,谓该虫“含沙射影”,沙入人体为病,可用芋叶刮出细砂石。于是将刮出入皮沙虱虫之法,误传为刮出皮里之“沙”。本章逐一考求各水虫及其为病的历史。其中“蜮”是在春秋时已有记载能“射人为疾”的水虫,又名“短狐”。但直到汉代,对“蜮”的形态、特性尚缺乏清晰的认识。“蜮”有时也被视为“魅蜮”,非指致病的病原实物。最晚到汉末,“蜮”已被具体化为能以气射人的短狐,及能含沙射影引起肌肤作疮的“射工”。射工毒于是成了最早的水虫病。晋代出现了沙虱病,病原为沙虱。沙虱的形态、致病方式与症状都很明确。在《肘后方》等医药书中,已采用拂、刮、挑、灸法,以排出侵入肌肤的沙虱虫。溪毒也是晋代出现的一种水毒病,病状类似射工毒,却不明病原物。当时的医家治溪毒法与治疗外感热病类似。南北朝的《小品方》认识到射工是含毒射人,并把溪毒归于射工毒。隋唐医药书中的水虫病内容多属转载前代记载,缺乏深入研究,甚至出现了混乱与误解。唐代的《本草拾遗》把含沙射影作为各种水虫病的共同特征,并误传其治当刮出皮内之砂石。晋代的刮沙虫,到唐代就误为刮沙石。痧证源于水虫病的推断,在唐代及其以前的文献中还缺乏确凿的证据。2.沙(痧)病的确立及相关论说——宋明之间沙(痧)证的演变带“沙”、“(疒少)”字的病名与病状:经考察唐代到南宋前期的某些带有“沙”、“砂”或“(疒少)”的病名。这些病名借用“沙(砂)”字来形容某些细小、松散如沙的病状,但都与“痧证”无关。宋元之间的“沙病”及其内涵:南宋·叶大廉的《叶氏录验方》(1186)最早记载了“沙病”一名,元代又有“沙子病”或“沙子证”等名。该病名的含义,在于其外治法可使患者皮肤出现紫红色的瘀点,即所谓“得沙”。沙病的主症是寒热、头痛、肢冷、呕恶,闷乱,严重者能杀人。这些症状类似伤寒及疟疾,与前代医药文献的射工毒、溪毒症状有相似之处。元初孙仁存认为该病系因山岚瘴气所致。南宋时采用艾灸肌肤法以“得沙”。元代则出现了“绳擦法”、“麻戛法”,旨在使皮肤出现粟状紫色瘀血点,以开腠理郁,出邪气而愈病。元代的搅(绞)肠沙、水伤寒、水沙均为沙病内容。明代“沙”(痧)的论述及治法:本文对明代医药文献中的沙证论述进行广泛普查,发现明代医家对沙(痧)证的论述内容颇为丰富,但多集中在绞肠痧。沙证治法有许多新进展。此时“沙”字逐渐向“痧”字过渡。在对痧证的病因探讨中,有真砂病为水虫毒之说、沙为“解(亻亦)”说、沙(痧)由瘴气说。将瘴气视为沙病之因,就使得瘴疠与沙病产生了某些混杂,由此在痧证中又出现了一类与瘴气相混的新病名。痧证在明代最突出的进展,是在前人治痧的基础上,将外治法加以改进,或另创新法,使这一时期的痧证外治法精彩纷呈,计有刮、焠、针刺放血、针刺穴位、灸法、角筒法、推拿法等。这些疗法充分发挥了开腠理、行气血、散邪毒的作用。痧证在明代仍属于一个小病种,直至明末疫病大流行,使痧证的地位急剧上升。综上所述,宋、元、明三朝是痧证发展的重要时期。南宋《叶氏录验方》首次明确了“沙病”的概念。元初孙仁存认为该病的病因全非射工毒引起,而是山岚毒气所致。在治疗方法方面,元代出现了“绳擦法”、“麻戛法”,奠定了此后刮痧法的基础,并明确了这些能造成皮肤瘀点或瘀斑的外治法,目的都是为开腠理郁,行气血,出邪气。元代首次将绞肠沙作为痧病的子病名,以后又有水伤寒、水沙等病名出现。在宋元对痧证认识的基础上,明代又进一步对其病因进行探讨,除元代的瘴气说之外,又提出了水虫毒说、解(亻亦)说,对痧证分寒热进行辨证,并把痧证的疾病范围继续扩大(如将痧与惊风相联系)。在治法方面,明代痧证外治法精彩纷呈,丰富了刮痧法、针刺法的内容。3.大起大落的清代痧证清前期的痧证专著与“痧胀”:明末清初由北向南传播的大疫,催生了郭志邃的《痧胀玉衡》(1674)。该书为现存最早的痧证专著。此后续出王凯《痧症全书》(1686)、普净《痧症指微》(-1767),是为清代三大痧书。清初郭志邃等所称的痧胀,以具有“作肿作胀”特征的疫病为主。郭氏认为痧为厉气,也可因秽气、暑气、时行不正之气等引发。故其诊断既沿袭发展了前代“沙病”察痧点、验痧筋、试痧方等旧法,又提出了“怪病之谓痧”的诊断原则。痧证之怪在无定脉、无定症,故使许多疾病(尤其是未知疫病)被归于“痧”,造成痧名混乱。臭毒、番痧、满洲病、瘟痧等,都属于痧证。痧和疫病的界限模糊,使痧证之学为之一变。清初痧胀辨证粗具规模,但多以痧胀属热,没有建立痧证特有的辨证体系。清代辨痧以辨病为主,基于“痧为百病变症”的思想,其分类及病名繁复,且与杂病混杂,甚不利于指导临床。但清初痧胀治法十分简洁,以刮、放、药三法为主。内服药以消壅除滞为大法,出现了许多新的痧方与痧药。以上清代初期痧证的特点,对此后的痧证发展产生了很大的影响。痧证膨胀与诸疫入痧:清初的“痧胀”以及理论,对乾隆以后的痧证发展产生了很大的影响,提高了社会和医学界对痧证的关注,促进了痧证范围的急速膨胀,并将此后的多种疫病纳入了痧证范围。清中期及其以后,民间以“翻”、“挣”等为名的一类病名与“痧”并行于世。“翻”、“挣”与痧的差别只是方言用词的不同。民间以“翻”、“挣”等为名的子病名大量出现,其命名法或据症状及其肖似物,或据治法。尤多见将症状拟物化,取类比象。象形命名虽通俗好记,但弊端是没有反映疾病的本质或具有特异性的主症,容易造成重复、混淆、滥竽充数。随着清代痧证已经逐渐蜕变为以疫病为主,各种旧有疫病以及新出现的疫病陆续进入痧境。羊毛痧是清代第一个进入痧证领域的疫病,首见于明万历年间。该病有红色或紫黑皮疹,又称羊毛疹,被民间指为痧证。初入痧境的羊毛痧属疫疠还是痧疹曾有争议。清中期烂喉痧进入痧证。该病由“疫毒”引起,曾与痧疹、风痧、阴阳毒以及白喉发生纠葛。清末该病逐渐被明确为猩红热,与其他病名混杂现象才逐渐消失。道光元年横行肆虐的新传染病霍乱,很快被民间赋予痧证类名称,如吊脚痧、瘪螺痧、霍乱痧等。围绕着该病与传统霍乱的鉴别诊断,展开了一系列的讨论,出现了多种专著。经医家们细致的观察与比较,能准确地区分吊脚痧(真性霍乱)和传统霍乱,并主要采用中医传统之辨证论治。“痧”在霍乱初起之时,发挥了积极的包容作用。乾隆中期到光绪前期,痧证已进入了它的鼎盛时期。其表现是痧证随处可见,痧书充斥市场,已经到了“无人不痧,无症不痧”的泛滥地步。与此同时,痧症的外治法也取得了一些新进展。但这一鼎盛时期并没能延续,至清末痧证开始出现了急速的跌落。痧证的回归与跌落:清代后期,又有医家关注起“沙病”甚至“沙蜮”。19世纪西医对传染病病原的认识发展迅速,使清代伤寒、温病及痧证学说经受了严峻的考验和冲击。痧证未能摆脱民间医学中原始辨病的旧套,当西医探明了某些传染病的病原之后,那些原本因“怪病”被纳入痧证的疫病就相继脱身而去,痧证迅速从巅峰状态回跌。更为明显的表现是清末痧书迅速减少。其中的重要原因是痧证本身的理论与治疗缺乏创新,不能满足多种传染病的鉴别诊断与治疗。总之,清初出现以《痧胀玉衡》为代表的系列痧证专著,其中痧胀或痧证的内容已经蜕变为疫病。这是因为这些痧书是建立在抗疫实践基础上,并以有“作肿作胀”特征症状的疫病为主要内容。其病因被认为是厉气,与疫病同;也可因秽气、暑气、时行不正之气等引发,这又与清以前的“沙病”相关。其诊断突出了“怪病之谓痧”的原则,谓痧证无定脉、无定症,使得痧与许多杂病及疫病混淆不清。多种疫病进入痧境,痧证之学为之一变。乾隆中期到光绪前期,痧证范围急速膨胀,进入了鼎盛时期。民间以“翻”、“挣”等为名的一类病名与“痧”同时行世,烂喉痧、吊脚痧等多种疫病被痧证接纳。痧书充斥市场,痧证无所不包。这种兴盛是畸形而不正常的。由于痧证自身的缺陷,也因为西医传染病学的传入,使得许多原本知之甚少的“怪病”逐渐脱离痧证的范围,促使痧证迅速从巅峰状态回跌。本文的结论是:“痧”是中医特有的一个病证,在历史上曾经兴盛过,但学术地位一直不高。人们对“痧”的历史缺乏全面系统了解,对痧证的发展源流、内涵亦不甚明了。本文在系统发掘与整理历代中医痧证相关文献的基础上,运用史学方法对痧证及其治法进行研究。鉴于古今学者的研究多将痧证起源归结为多个水虫(射工、沙虱等),甚至认为源于恙虫病,因此本文按时代先后溯源寻流,将清代及其以前的2000多年间划分为三个阶段,分别总结其与痧证相关的内容。①“沙虫”:三国以前的“蜮”,传说是能“射人为疾”的水虫。一名射工、短狐、射影,据说能含沙射影、入肌发疮,病似伤寒。又有水虫沙虱,细小色赤,即今恙虫。幼虫恙螨入人皮肤,如芒刺入肉,可传播立克次体,引起恙虫病(“沙虱毒”),初起以皮疹为主,伴有刺痛,兼有寒热头痛等症。其治采取拂、刮、挑、灸等法,驱出入皮之沙虱虫。以上2虫均与“沙”字相关,称为“沙虫”。唐代《本草拾遗》误将上述多种虫病混为一谈。又附会传说中的“含沙射影”、沙入人体为病(元·孙仁存谓之“沙病”)之说,妄称可采用芋叶刮去入皮之沙,造成后世误以为“刮痧”之法即源于此。本文通过研究认为,古代“沙虫”毒中,射工(蜮、短狐)“含沙射影”乃是传闻。沙虱毒自古以来病原清楚,病状、治法明确,是一病理状态十分明了的单一疾病。刮沙虱虫法并非唐代误解的刮皮中沙法,因此,认为痧证源于沙虱毒的说法难以成立。②“沙病”:“沙病”首见于南宋·叶大廉《叶氏录验方》(1186)。元代有“沙子病”或“沙子证”之名。明代“沙”字逐渐被“痧”字替代。其命名因以物戛擦患者皮肤出现紫红色沙状瘀点,即所谓“得沙”。其主症是寒热、头痛、肢冷、呕恶、闷乱,类伤寒及疟疾,与前述射工毒与溪毒症状略似。元初孙仁存认为该病多因山岚毒气所致。治法有艾灸肌肤“得沙”,“绳擦”、“麻戛”得沙法,均旨在使皮肤出现沙状、粟状紫色瘀血点,达到开腠理郁,出邪气以愈病的目的。在该病流传过程中,搅(绞)肠沙等也被作为“沙病”。本文通过研究认为,“沙病”是一组症状(寒热、头痛、肢冷、呕恶、闷乱等)。引起沙病的原因很多,古代有水虫、山岚毒气等多种说法。其外治法能通过刮擦皮肤引起局部出现沙粟状的红色瘀点,俗称“得沙”,故名病为“沙病”。刮沙可以发挥开腠理、行气血、散邪毒的作用。尽管“得沙”一说,可能是由于唐代《本草拾遗》误载而以讹传讹,但宋代所出的沙病肯定不是单纯的水虫病。③“痧证”(或痧胀):痧证兴起于清代,虽然也包括前述“沙病”,但基本蜕变为疫病。清初第一部痧证专著《痧胀玉衡》(1674),就是在明末清初大疫的基础上总结出来的。所以《痧胀玉衡》认为痧的病因为厉气。其诊断法除传统的察痧点、验痧筋、试痧方等法外,又有“怪病之谓痧”一说,致使许多不明的疾病和疫病都被作为痧证处理。清代痧证的名称混乱异常,既有方言的不同,又有各类疾病的加盟,而有“痧为百病变症”之说。痧证范围的膨胀,使之发展到“无人不痧,无症不痧”的泛滥地步。最后在清末衰落,到20世纪中,又逐渐回归到宋元时的“沙病”。根据以上研究,在确定“痧”定义时,应该有历史眼光。本文认为,“痧”的概念应该以宋元时的“沙病”为基础,不能沿袭历史上一过性、业已消亡的痧为疫病的概念,更不能将曾经列入痧类的几种传染病(真性霍乱、猩红热等)作为“痧”的义项。本文认为的痧,其概念是:痧病名。一名沙病。症见寒热、头痛头晕、呕恶,胀闷、肢冷唇青等,或可见青紫痧筋。外用刮痧法可使皮肤出现斑点。多由感受时令不正之气,或秽浊邪毒,饮食不洁引起。历史上痧曾一度容纳多种疫病,今已罕用。本文第一次全面系统地研究了古代痧证的发展历史。根据调查,否定了痧证源于沙虱、射工等水虫为病的旧说,指出唐代《本草拾遗》的错误记载是造成上述错误推导的根源;进而考证出了“沙病”在宋元时期的概念所指;又指出清代的痧证实际上已蜕变成疫病,失去了早期“沙病”的意义。以上创新观点,可为疾病史、医学史研究,以及名词术语的规范、教科书与工具书的编撰等工作提供参考。