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[目的]构建基于“医院-社区-家庭”的高血压病管理模式,实现医院-社区-家庭共同参与高血压病管理的功能,达到分级诊疗、全程管理的目的。结合医院现有业务系统,以“南京市中医院”微信公众号为入口,构建“医院-社区-家庭”三位一体高血压病管理服务平台作为高血压病管理工具,为患者提供便捷、高效的在线医疗服务,包括实现多端口患者信息采集及共享、高血压分级管理、个体化咨询和指导、消息提醒、实时监控、双向转诊等功能。建立医疗、护理、药剂和信息等多学科合作团队,共同参与高血压病管理,初步验证该模式对高血压患者的管理效果。[方法]1.构建“医院-社区-家庭”三位一体的高血压病网络管理方案(1)通过文献研究明确“医院-社区-家庭”不同层级间的组织分工、功能定位、管理方法和效果评价等,并结合《中国高血压防治指南(2010年版)》、《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》、《中国高血压患者教育指南》和《高血压中医健康管理技术规范(试行)》要求确定高血压管理级别、管理频率及管理内容等,初步形成高血压病网络管理方案。(2)通过对高血压病患者进行结构式访谈,了解和探讨①患者对医院、社区共同管理其血压状况的态度;②患者对中医特色方法治疗高血压的接受度;③高血压病患者网络使用现状,使用网络进行疾病管理的可行性及注意事项。从患者角度出发,为网络管理提供可操作性、有针对性的指导和依据,并最终形成线上线下相结合的高血压病网络管理方案。2.基于“南京市中医院”微信公众号组建网络管理平台研究者将最终形成的高血压病网络管理方案以计划书的形式整理成详尽的设计方案,详细描述各模块的内容、实施方法与要求。与信息技术专业人员合作组建基于“南京市中医院”微信公众号的三位一体的高血压病网络管理平台,研究者负责内容测试。3.“医院-社区-家庭”三位一体高血压病网络管理预试验研究将67例符合纳排标准的高血压患者随机分为干预组(n=35)和对照组(n=32),干预组患者接受为期三个月的微信平台管理,在干预前和干预3个月后评估其血压值与治疗依从性改变情况,并与对照组患者进行比较。[结果]1.构建“医院-社区-家庭”三位一体的高血压病网络管理方案(1)依据文献研究,微信管理平台的构建以慢病照护模式为理论基础,参照慢病照护模式的六大要素进行全面系统的管理,通过医院微信公众号服务作为入口,借助于医院现有的智慧医疗平台,开发“医院-社区-家庭”三位一体共同参与的高血压病微信管理平台,平台实现三大功能模块,分别为管理方案模块、管理任务模块以及管理执行模块:①管理方案模块,主要明确医院、社区管理的内容及不同层级组织的分工、功能定位、管理内容、管理方式、效果评价以及患者的自我管理方案等;②管理任务模块,主要包括系统管理、日常管理、互动交流、数据储存及查询等;③管理执行模块,主要实现智能评估、智能判断、智能处置的功能,能提供个体化管理方案并设预警提示功能,便于医患双方及时处理。医院-社区-家庭之间通过授权的方式,使病历资料相互共享,上下联动,共同管理,由三级医院专科护士为主导,建立对患者及社区的监督和指导桥梁。同时,利用三级中医院的技术优势,在平台的管理内容上突显中医特色,进行中西医结合管理。(2)访谈结果显示,患者对微信管理平台的确认度较高,高血压病网络管理平台的构建切实可行,同时,平台管理方案的设定应满足患者个性化的需求。2.“医院-社区-家庭”三位一体高血压病网络管理预试验研究(1)血压:干预3个月后,干预组平均收缩压比基线下降了8.143mmHg(95%CI:5.101～11.185),平均舒张压比基线下降了3.886 mmHg(95%CI:1.297～6.475);对照组平均收缩压比基线下降了6.594 mmHg(95%CI:1.890～11.297),平均舒张压比基线下降了4.688 mmHg(95%CI:-0.017～9.392);其中,平均收缩压干预组比对照组多下降了 1.549mmHg;平均舒张压对照组比干预组多下降了0.802 mmHg,两组患者的血压变化值比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)高血压治疗依从性:干预3个月后,干预组高血压治疗依从性的平均得分比基线增加了 18.11分,对照组高血压治疗依从性的平均得分比基线增加了 8.5分,干预组比对照组多增加了 9.61分,两组患者的高血压治疗依从性变化值比较差异有统计学意义(P<0.05)。(3)平台使用评价:绝大多数患者对平台的使用态度积极、满意度高,其中9位患者对微信平台的使用提出了一些意见或建议,内容包括隐藏患者个人信息(2人),增加患者之间交流模块、将大家遇到的一些的共性问题放在精华帖供所有人学习(4人),根据患者的实际情况,如不能通过自行烹饪来控制饮食中油盐摄入量等,制定一些具体、切实可行管理方法推送给相应的人群(3人)。所有医务人员均对该管理模式持积极态度,认为该平台操作简单且智能化的管理和预警模式可提升医务人员对高血压等慢性病的管理效能。同时,线上交流不仅可以为患者制定更加符合自身需求的管理方案,提升了患者的满意度,增进医患双方的信任度。从长远看,也将有益于提升患者对高血压的知晓率、治疗率和控制率。[结论]本研究从文献分析和患者需求的角度出发,构建了“医院-社区-家庭”三位一体的高血压病微信管理平台,充分发挥中医特色疗法在高血压病管理中的优势并由医院的专科护士为主导,协调医院、社区与患者三者间的关系,给患者提供便捷、高效的在线医疗服务,包括实现多端口患者信息采集及共享、高血压分级管理、智能化服药提醒、在线个体化指导、数据分析及处理等功能,使更多的高血压病患者在基层就诊、管理,优化医疗资源配置。经初步验证,以慢病照护模式为理论依据的微信平台管理适用于高血压患者,该模式对改善患者血压水平和治疗依从性有一定的管理效果,但其长期效应还有待进一步研究和证实。