背景:病案首页浓缩了患者医疗过程的全部信息,包含了各项医疗评价指标,其信息具有极高的价值。在《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》的要求中,提出全国三级医院需要通过医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System,HQMS)网络直报医疗服务监管信息,工作的重点是自动对接电子病案首页数据,使病案首页数据为统计学评价指标提供主要数据来源,但是在病案首页填写中经常存在病案首页信息填写不全或填写错误等质量问题,影响了HQMS网络直报的完整性、及时性和准确性,从而影响统计报表的数据准确性和真实性。由于住院医师是病案首页填写的主要人群,为了确保医院评审评价数据的真实性,提高医院的管理水平,有必要针对影响住院医师病案首页填写质量的因素及干预对策做出科学的、系统的评价和研究,从而对提高病案首页的填写质量起到促进作用。目的:根据HQMS网络直报的电子病案首页存在的主要问题;分析住院医师病案首页填写质量的影响因素;总结医院对提高病案首页填写质量采取的干预措施;评价持续质量改进前后住院医师病案首页填写质量实施效果;从而提出能够有效提高住院医师病案首页填写质量的措施与方法,实现病案首页HQMS网络直报的及时性、完整性和准确性。方法:按照《住院病案首页部分项目填写说明》(2012版)、《病历书写基本规范》要求,对通过HQMS网络直报的所有出院日期于2013年1月1日至2013年6月30日间首次上传不合格的病案首页填写质量做出科学的、系统的评价。采用整群抽样,对某院全体住院医师进行问卷调查。各病区推荐一名住院医师对病案首页填写质量影响因素进行定性访谈。对回收的住院医师病案首页填写质量调查表进行统计分析,采用Epidata3.1双遍录入数据,利用SPSS16.0进行数据分析,主要采用描述性统计方法,率(构成比)采用卡方检验,使用多元logistic回归模型,鱼骨图根因分析模型等方法对影响住院医师填写病案首页质量的相关因素进行分析。检验水准确定为p<0.05。根据病案首页填写存在的质量问题,分析住院医师病案首页填写质量影响因素,总结医院实施的干预措施,干预措施实施6个月后,将通过HQMS网络直报的所有出院日期于2013年1月1日至2013年6月30日间及所有出院日期于2014年1月1日至2014年6月30日间的病案首页进行干预前后对比分析,评价持续质量改进对策实施前后住院医师病案首页填写质量,从而提出能够有效提高住院医师病案首页填写质量的措施与方法,实现病案首页HQMS网络直报的及时性、完整性和准确性。结果:(1)2013年住院医师病案首页填写现状2013年1月1日至2013年6月30日通过HQMS网络直报的病案首页共计17638份其中首次上传不合格的病案首页为4762份,首次上传不合格率为27.0%。2013年病案首页首次上传不合格存在的主要问题按比率大小排列为:病案首页填写缺项、漏项占42.4%,疾病、手术编码错误率为27.4%,主要诊断选择不正确占26.7%,其它填写不规范占3.5%;(2)住院医师病案首页填写质量影响因素定量及定性分析结果调查共发放调查问卷302份,回收有效问卷287份,回收率为95.0%。住院医师病案首页填写质量定量分析结果:1)曾经担任或正在担任住院总医师的病案首页填写质量较高;2)对医院的病案首页质量奖励措施满意的住院医师病案首页填写质量高。住院医师病案首页填写质量定性分析结果:1)住院医师意识淡薄,责任心不强;2)住院医师概念不清,填写要领不熟悉;3)考核制度不完善;4)医院信息平台服务水平低;5)缺乏环节质控;6)管理方法滞后,管理形式单一。(3)医院采取的干预对策:1)医院管理者及一线医务人员加强对病案首页填写质量重要性的认识;2)加强病案首页信息填写方面的学习;3)完善住院医师病案首页填写方面的考核制度;4)坚持和完善住院总医师制度;5)开展住院医师病案首页填写质量更加明确合理的奖励措施;6)提高电子病案首页的信息平台服务;7)实行多级质控、环节质控、终末质控等多种方式相结合。(4)持续质量改进前后住院医师病案首页填写质量对比结果:1)持续质量改进前,2013年1月1日至2013年6月30日通过HQMS网络直报的病案首页首次上传不合格率为27.0%;持续质量改进后,2014年1月1日至2014年6月30日通过HQMS网络直报的病案首页首次上传不合格率下降为3.4%;2)持续质量改进前,病案首页填写缺失率平均为33.6%;持续质量改进后,病案首页填写缺失率平均为5.3%;3)持续质量改进前,住院病案首页填写主要诊断选择的错误率平均为14.9%,持续质量改进后,病案首页填写主要诊断选择的错误率平均下为3.3%;4)持续质量改进前,病案首页疾病、手术编码错误率平均为10.4%;持续质量改进后,病案首页疾病、手术编码错误率平均为3.06%;5)持续质量改进前,病案首页填写其它错误率平均为3.91%;持续质量改进后,病案首页其它错误率平均为1.22%。结论及建议:1)加强病案首页质量的重要性认识,提高责任意识;2)开展系统的学习、培训,掌握病案首页填写要领;3)采取多种形式考核,完善病案首页填写考核制度;4)坚持和完善住院总医师制度,发挥住院总医师的表率作用;5)完善激励机制,形成病案首页认真填写的良好氛围;6)加强电子病案首页的信息平台建设,提高信息平台服务水平;7)多种质控形式相结合,形成有效的病案质量管理体系。