背景目的喉癌是耳鼻咽喉科的常见恶性肿瘤肿瘤,近年来发病率仍未得到控制,局部地区甚至有上升迹象。美国癌症协会根据近30年的数据指出喉癌是所有恶性肿瘤五年生存率唯一未得到提高的肿瘤。因此明确喉癌的致病原因及发病机制,减少喉癌的发病有着重要意义。既往流行病学调查认为喉癌及喉癌前病变的可能病因包括吸烟、酗酒、空气污染、职业因素等,近年来多个临床研究发现在喉癌及喉癌癌前病变患者中,病理性食管反流或咽喉反流发生率明显高于正常人群的病理性食管内反流发生率,提示咽喉反流与声带白斑等喉癌前病变有关。咽喉反流疾病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)是指胃内容物反流至咽喉部和上呼吸道和消化道位置,并损伤咽喉黏膜,引起一系列症状和体征的总称。有研究认为胃内容物主要通过以下两方面引起喉的病理改变,一方面反流物中胃酸及胃蛋白酶等会对喉及周围组织造成损伤,如肥厚性喉炎等；另一方面远端食管内的胃酸可刺激迷走神经引起反复清喉、咳嗽等,类似动作使声带大幅度运动,加剧声带摩擦,也会导致喉的损伤。这两方面协同作用,加快了喉粘膜上皮增生,促进了黏膜不典型增生及角化形成。近年来24小时多通道腔内阻抗-PH监测逐步在临床上得到应用,其较传统食管咽喉双探头24小时PH监测有较多优势,它可以客观、精确的定量分析判断反流,能够识别酸性、弱酸、弱碱反流,甚至可以判别气体、液体和气液混合反流,反流诊断敏感性较高,亦能对无酸的液体反流进行监测。24小时多通道腔内阻抗-PH监测对反流的评价准确,为临床研究、治疗提供了较好的依据。声带白斑的治疗中有关咽喉反流的处理仍无明确定论。抗反流治疗对声带白斑的疗效、转归均无充分研究。是否所有声带白斑均需要抗反流的治疗,抗反流治疗之前是否需要完善如咽喉PH监测等检查,可否行诊断性药物治疗,抗反流治疗治疗具体如何选用药物、剂量和治疗时间,这些问题均因现有咽喉反流的认识及研究不足,没有明确的治疗指南。本研究拟使用多通道腔内阻抗-PH监测技术评估喉癌及喉癌癌前病变患者的咽喉反流和胃食管反流情况,初步探讨咽喉反流与早期声带癌和声带白斑的相关性,结合研究对象吸烟、饮酒史,探讨咽喉反流是否是早期声带癌及声带白斑的独立致病因素。在本文的研究中,亦提供了声带白斑的治疗个例,观察咽喉反流对声带白斑治疗的影响。研究方法1、研究对象：本研究为前瞻性研究。研究对象分为三组,包括喉癌组、声带白斑组与健康志愿者即对照组。入选标准：早期声带癌组：2012年12月至2014年1月在南方医科大学南方医院进行诊治的诊断为早期声带癌并住院治疗患者。声带白斑组：2012年12月至2014年1月在南方医科大学南方医院进行诊治并住院治疗的声带白斑患者。对照组：选取健康志愿者作对照组,要求志愿者既往无发声障碍,无长期吸烟饮酒史,无喉科疾病史。电子喉镜检查喉部结构正常,既往无咽喉手术病史。排除标准：要求无影响监测疾病史,近期无质子泵抑制剂或胃肠动力药物服用史,可耐受监测。所有患者及健康志愿者均自愿加入且知情同意参与研究并签署同意书。2、病史采集：收集患者详细资料,包含吸烟、饮酒情况,药物使用史,咽喉部症状及时间等,收集电子喉镜资料。3、24小时多通道腔内阻抗-pH (24hMII-pH)监测：采用Zephr多通道腔内阻抗-pH监测便携系统(Sandhill Scientific Inc, USA)及型号ZAI-BL-48E单根分叉型电极。监测前患者禁食水至少8小时,取卧位,经鼻插入监测导管,根据食道动力监测定位LES位置,胸前固定外置参考电极。调整Zephr多通道腔内阻抗-pH监测便携系统开始记录咽喉反流及胃食管反流数据,进餐时间及餐后5min都不计入反流。告知患者注意事项,避免进食过酸过碱食物,避免剧烈运动,并于第2天同一时间返回胃肠动力检查室(保证检查时间大约24 h),拆除仪器,结束记录。监测记录数据处理采用Bioview反流分析软件(Sandhill Scientific),输出反流波形图和反流数据报告。监测数据经Bioview反流分析软件处理输出反流数据同时给出反流波形图。24hMII-pH监测指标：咽喉酸反流分析(pH)包括立位、卧位不同体位的咽喉酸酸反流次数、酸反流时间、咽喉酸暴露时间百分比(%)及平均酸清除时间。食管酸反流分析(pH)包括立位、卧位及总计pH<4时间%、反流)5min次数、最长反流时间、pH<4反流次数6项。3.诊断标准：DeMeester评分是由Bioview反流分析软件依据食管酸暴露(pH)6项参数(各参数均以24小时标化)分析给出,用来评估酸反流情况。按照Johnson和DeMeester标准定义DeMeester>14.7分为胃食管反流阳性标准咽喉反流事件判断标准为：①咽喉部pH<4.0,持续5秒以上；②咽喉部pH值的下降不先于远端电极pH值的下降,其最低值不低于远端pH值；③近端感受器pH下降是快速的,而不是逐渐的,否则即为伪差；④pH下降不是在进食或吞咽时发生。取咽喉酸反流次数大于等于2次为咽喉反流阳性标准。5、统计学处理：本研究数据采用统计学软件SPSS17.0进行处理。连续型资料用均数±标准差(Mean±SD)表示,离散型资料用例数(%)(n(%))表示。符合正态分布的连续型资料不同分组之间差异用t检验的方法,非正态分布的用wilcoxon秩和检验。两变量之间相关性分析中,符合正态分布资料选择Pearson相关系数表示两变量之间的相关性,不符合正态分布的资料选择Spearman秩相关系数。选取检验水平P<0.05为差异有统计学意义。结果一般资料早期声带癌组19人,其中男18例,女1例,年龄46～74岁,其中T1NOM017例,T2NOM01例;声带白斑组17人,均为男性,年龄38～66岁,病理诊断慢性炎性6例,鳞状上皮增生6例,轻度异型增生1例,中度异型增生2例,重度异型增生5例。对照组招募志愿者16例,男女各8例,年龄20～49岁。其中早期声带癌组有吸烟史患者17人,声带白斑组有吸烟史患者15人；早期喉癌组饮酒史患者13人,声带白斑组饮酒史患者10人。24hMⅡ-pH监测反流结果：1、咽喉反流结果：早期声带癌组：咽喉酸反流次数≥1次共6例,酸反流次数≥2次共5例(5/19,26.3%)。声带白斑组：患者中咽喉酸反流次数≥1次共7例,咽喉酸反流次数≥2次共6例(6/17,35.3%)。正常对照组：1例咽喉酸反流2次,1例咽喉酸反流3次,咽喉酸反流次数≥2次共2例(2/16,12.5%)。早期声带癌及声带白斑组咽喉反流发生率为(11/36,30.6%),对照组12.5%。声带癌组与对照组、声带白斑组与对照组的咽喉反流阳性率差异均无统计学意义(P值分别为0.415和0.225)。2、组间咽喉酸反流次数、酸反流时间和酸清除时间比较：咽喉酸反流次数、酸反流时间相对于咽喉反流定性更能体现咽喉部受酸侵蚀的时间和程度,咽喉酸清除时间能反映咽喉部清除酸的能力。早期声带癌组咽喉酸反流次数、酸反流时间和酸清除时间均较对照组明显增加(Z值分别为-2.239、-2.631和-2.480,P值均<0.05),差异均有统计学意义；声带白斑组也均较对照组明显增加(Z值分别为-3.186、-3.298和-3.411,P值均<0.05),差异均有统计学意义。3、胃食管反流监测结果：胃食管反流阳性诊断标准为DeMeester评分>14.7。早期声带癌：患者中共有6例(6/19,31.6%),声带癌组DeMeester评分≥14.7的胃食管反流阳性5例(26.3%)。声带白斑组：患者中DeMeester≥14.7共4例(4/17,23.5%),声带白斑组胃食管反流阳性4例(23.5%),其中无重度异常增生病例。正常对照组：对照组胃食管反流阳性1例(6.3%),DeMeester评分在0.8～27.0分。胃食管反流阳性率较对照组差异均无统计学意义。4、组间DeMeester平分、反流>5分钟次数和最长酸反流时间比较：早期声带癌组较对照组DeMeester评分、反流>5分钟次数和最长酸反流时间均较对照组增加, 差异均有统计学意义(Z值分别为-2.252、-3.921和2.215,P值均<0.05)；胃食管反流阳性率、PH<4反流次数较对照组差异均无统计学意义(P值分别为0.187和0.132)。声带白斑组较对照组DeMeester评分、食管p H<4反流次数、最长酸反流时间、胃食管反流阳性率较对照组差异均无统计学意义(P值均>0.05)；反流>5分钟次数较对照组增加,差异有统计学意义(Z值-3.051,P<0.05)。5、咽喉反流的体位及反流物特征分析：声带癌组、声带白斑组以及对照组反流事件均以立位反流为主,平卧位反流较少见。声带癌组反流总次数中位数为31.0[26.0；41.0]次,声带白斑组反流总次数中位数为34.0[21.0；71.3]次,对照组为32.5[20.0；36.3]次,两组患者反流总次数与对照组差异均无统计学意义(P值均>0.05)。 反流物性质以酸性和弱酸性反流为主,弱碱性反流比例相对较少。 声带白斑组立位弱碱反流、平卧位酸反流、卧位弱碱反流次数较对照组明显增加,差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而在声带癌组中,无论是立位或卧位反流物的性质均与对照组差异无统计学意义(P值均>0.05)。6、咽喉反流、胃食管反流与吸烟、饮酒相关性分析：声带癌和声带白斑患者共36例。 按照咽喉酸反流次数≥2次为咽喉反流阳性标准,咽喉反流阳性12例,有吸烟史11例,有饮酒史8例；咽喉反流阴性患者24例,有吸烟史21例,有饮酒史15例。按照DeMeester评分≥14.7分为胃食管反流阳性标准,胃食管反流患者9例,有吸烟史9例,有饮酒史8例；胃食管反流阴性患者27例,有吸烟史23例,有饮酒史15例。Fisher确切概率法分析声带癌和声带白斑患者中咽喉反流、胃食管反流与吸烟史、饮酒史的相关性,未发现咽喉反流、胃食管反流与吸烟、饮酒存在相关关系(P值均>0.05)。7、声带白斑抗反流治疗个例观察：在声带白斑治疗中,咽喉反流阳性患者咽喉部手术后恢复较反流阴性者存在差异,咽喉反流可能导致咽喉部手术的不良预后。咽喉反流阳性的声带白斑患者经抗反流治疗,可减轻不适症状,局部病变黏膜组织形态可逐渐恢复。结论1.在早期声带癌及声带白斑患者中咽喉反流阳性率相较于正常对照组较高,组间反流阳性率对比无统计学差异。咽喉反流事件次数、酸反流时间及咽喉酸清除时间能切实反映咽喉部受反流侵蚀程度及咽喉部自我恢复能力,在早期声带癌组及声带白斑组和对照组比较中,此三项均存在统计学差异,提示咽喉反流与早期喉癌及声带白斑存在相关；2、在本研究中,未发现吸烟、饮酒与咽喉反流之间存在明显相关,咽喉反流可能是喉癌及声带白斑的独立致病因素；3、所有参与实验组中咽喉反流的体位均以立位为主,这对抗反流治疗药物的服用时间有一定提示作用,即应加强日间抗反流治疗；4、观察典型病例,咽喉反流阳性患者咽喉部手术后恢复较反流阴性者存在差异,咽喉反流可能导致不良预后；5、通过声带白斑的典型病例观察及文献回顾,提示在声带白斑的治疗过程中应关注有关咽喉反流的治疗。