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术后认知功能障碍(PostoPerative cognitive dysfuction,POCD)是指麻醉手术后病人记忆力、抽象思维、定向力障碍,同时伴有社会活动能力的减退,即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变,是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症。随着人口老龄化和手术麻醉技术的发展,将会有越来越多的老年人接受外科手术治疗,老年患者POCD的问题将会是一个日渐突出的问题。ApoE基因位于人第19号染色体的长臂,由三种常见的等位基因:ε2、ε3和ε4编码产生三种ApoE异构体E2、E3和E4。ApoE基因型及等位基因频率的分布有种族和性别差异。ApoEε4等位基因与老年性痴呆的关系研究较多,结果已经比较明确。ApoEε4是老年性痴呆的危险因素。ApoEε4等位基因很可能为POCD的危险因素之一。但目前ApoE基因在POCD发病中的作用研究较少,尤其缺乏较大样本的研究,因而至今没有一致的结果。本研究对192例老年手术患者的载脂蛋白E(ApoE)等位基因分布进行分析,观察不同基因型的患者手术前后认知功能的变化差异,并比较各种基因型患者POCD发生率的差异,分析ApoEε4等位基因在POCD预测诊断中的意义。1.方法1.一般资料选择骨科股骨颈骨折行全髋人工关节置换术的病人192例,年龄75～89岁,平均(82±7)岁择期手术病,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。患者均来自2008年1月～2009年1月山东中医药大学附属医院,其中男94例,女98例。纳入标准:愿意和能够完成各种神经精神测试,排除肝性脑病、中风后遗症等神经和精神系统疾病。排除标准:不愿意或不能完成神经精神功能测试、术中或术后发生器官功能衰竭等病变需要抢救的患者;术后1周内有严重精神状态改变且影像学检查大脑有明显器质性改变者。2.麻醉和监测建立有创挠动脉血压、心率和脉搏血氧饱和度监测,记录手术时间、术中失血量、术中低血压总时间、以及文化程度。麻醉方法病人选取患侧朝上侧卧位,腰2～3间隙行连续腰麻,头向置管,初始量推入1.2毫升0.75%的罗哌卡因,调节麻醉平面,两小时推入维持药量0.8毫升。3.认知功能评价及POCD的诊断:使用神经、精神功能测试。于术前1天和术后1周采用韦氏成人智力量表(WAIS)和韦氏记忆量表(WMS)对患者进行神经、精神功能测试。测试包括9个项目:数字广度测试(顺向、逆向);累加测试;联想学习测试;视觉再生能力;数字符号测试;连线试验;钉板测验(利手、非利手)。POCD的诊断标准:以患者术后在9个测试项目中有多于20%的项目认知结果比术前下降20%以上为POCD的诊断标准。测定认知水平:用取Z值的方法将患者每一项测试的结果进行标准化转换,得到标准化值(Z值)。Z值=(该项目成绩-该项目均数)/该项目标准差,所有9项测试术前Z值的均数作为该患者术前的基础认知水平,同样方法求得术后7天标准化的认知水平。1.4.2ApoE基因型检测根据Wenham等的经典聚合酶链反应限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)方法,检测ApoE基因型,并计算出等位基因频率。上游引物5’-TCCAAGGAGCTGCAGGCGGCGCA-3’下游引物5’-ACAGAATTCGCCCCGGCCTGGTACACTGCCA-3’。1.5计量资料以均数±标准差表示,发生率、ApoE基因型频率和等位基因频率分布以百分率(%)表示。统计学处理采用SPSS13.0软件包,组间计量资料比较采用立样本t检验,组间分类资料的比较用x~2检验或Fisher精确概率,相关性采用Logistic回归分析。P＜0.05认为有显著性差异。2结果2.1.ApoE基因型分布及其对老年人认知功能影响192例患者的ApoE基因型的分布如下:ε2/ε2,2例(1%);ε2/ε3,26例(13.5%);ε3/ε3,141例(73.4%);ε2/ε4,4例(2.1%);ε3/ε4,18例(9.4%);ε4/ε4,1例(0.5%)。所有患者中携带有ε4基因的为23例(12.0%);不携带有ε4基因的169例(88.0%)。ε4的等位基因频率为6.25%。ε4基因携带组与ε4非携带组术前认知评分无统计学差异,术后7天,ε4基因携带组有5项指标较术前较明显下降(P＜0.01),ε4非携带组2项指标较术前下降。术后7天ε4基因携带组有三项认知指标低于ε4非携带组。ε4携带组和ε4非携带组年龄、性别、术中动脉血压、手术时间、术中失血量、术中低血压总时间、以及文化程度等无统计学差异。2.2 ApoE基因型对POCD的诊断预测价值POCD患者和对照的ApoE基因型分布如表3所示。采用Logistic回归分析显示apoEε4等位基因是POCD发生的独立危险因素(odds ratio:3.89,95%CI:1.52～8.47)。ApoEε4等位基因携带者POCD的发生率为78.3%,显著高于ε4等位基因非携带者中POCD的发生率47.9%(P＜0.01)。结论1.显示ApoEε4基因型对术前老年人的认知水平没有明显影响,。2.ε4等位基因携带者术后有多项认知指标低于非携带者3.POCD患者ApoEε4等位基因频率显著高于非POCD病人。4.携带ε4为POCD的独立危险因素。