“肝藏血主疏泄”作为肝的两大生理功能于上个世纪70年代被写进中医统编教材。但就“肝主疏泄”而言,不仅《内经》中未有此说,甚至50、60年代的中医教材中也未能见到将其作为肝的生理功能来阐述。对“肝主疏泄”的讨论至今仍未停止,对其内涵的理解仍未达到共识。本论文在传统中医文献研究的基础上,结合现代计算机技术以及语言学、中国哲学的知识,在上篇中对“肝主疏泄”的源流进行梳理,对其发展轨迹进行总结,对“肝藏血”的若干问题进行讨论；在下篇中以清代大家叶天士的《临证指南医案》为切入点,研究“肝藏血主疏泄”相关的肝脏象理论。线与点结合研究,服务于《基于“肝藏血主疏泄”的脏象理论研究》(973课题)的第一项研究目标,即“系统梳理肝藏血主疏泄的脏象理论,澄清其历史源流,明确理论的含义、内容及相互关系,发展与创新肝脏象理论,探索脏象学说及中医理论发展与创新的新模式。”“肝主疏泄”的发展轨迹乃是从病机概念到生理功能、从对举到独立、从“泄”到“疏”、从灵活到规范的过程。作为一个病机概念,它的发展轨迹是：“诸厥固泄,皆属于下”--“守司于下,肾之气也；门户束要,肝之气也”--“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”--“肾主闭藏,肝主疏泄”。“肾主闭藏,肝主疏泄”作为病机概念,其含义是：疏泄与闭藏的相关疾病要想到由肝肾所主。在明代相当长的时间里,医家都用“肝主疏泄”来解释下焦固泄相关疾病的病机,如癃闭、带下、梦遗、滑精等。“疏泄”侧重于“泄”。在该对举形式中,广义的“疏泄”是指“不藏”。但因对举形式具有范畴化功能,可用以表示事物所具有的一些属性特征,所以“肝性疏泄”、“肝喜疏泄”之说在明末之际出现。并且,自明末始,“肝主疏泄”逐渐从对举中脱出,加之体用学说的推动和影响,“疏泄”既可以作为病机概念,又可以表示功能。“主”字本就可指示功能。明末医家卢之颐首先提出疏泄为肝之用,明确其为肝的功能无疑。独立形式的“肝主疏泄”既可侧重“泄”又可侧重“疏”,两种发展在清代医籍中皆可见,纵观历数,仍以前者更多,而“疏”的发展为“肝主疏泄”作为现代意义的生理功能概念奠定了基础。将“肝主疏泄”定义为肝的生理功能并进行规范化阐释是在上个世纪70年代之后,很可能是肝脏对胆汁的排泄功能以及肝脏是身体内以代谢功能为主的器官支持了当时的教材选择了“疏泄”。但毕竟“肝主疏泄”之源本是解释病机,又常出现在病理设置下,这就是为何诸多与肝生理相关的古今医书都未见“肝主疏泄”之说。对于“肝主疏泄”作为肝的生理功能,有以下四个方面的问题值得讨论：1、古今内涵差异大,导致某些概念不相容。如“疏泄太过”,古代多指下泄太过,而现代则是升发太过。2、“肝主疏泄”的现代定义舍弃了“泄”的病理意义,取了“泄”和“疏”的近似义,作“通、达”讲。某些教材则将“泄”定义为“升发”、“升泄”等。3、肝脏对人体气机的主要影响与其主升主动的特点密切相关。肝脏导致疾病的一个重要原因即是升逆太过。生理状态下,肝对全身气机的调节则是通过肝主升发来实现的,肝木的条达保证了肝能正常升发。4、现代意义的“肝主疏泄”指的是肝对全身气机具有疏通、调畅的功能,似乎将肝比喻为一个全能卫士,哪里气机不通,肝脏就将去往哪里发挥作用,内涵似有过广之嫌。从“肝生于左,肺藏于右”的角度来看,肺对气机同样具调节作用。肝藏血与肝对气机的影响关系密切。其最初应用主要包括血液的濡养功能以及肝气上逆导致的血液妄行,因而肝不藏血导致上窍出血出现较早。下窍出血的疾病中妇科出血最先以肝血不藏来解释。“肝血不藏”而致便血、尿血见于明清,此时期正是“肝主疏泄”发展应用的主要时期,《济阴纲目》最先提出“肝主疏泄而藏血”。疏泄和藏血的关系主要在“泄”,亦可因“疏”,因肝郁不得疏泄而影响到肝藏血的功能,符合现代认识。肝藏血之调节血量功能因肝主疏泄而得以完成的这一说法古代医籍中未见。论文第二部分基于《临证指南》研究“肝藏血主疏泄”相关的脏象理论,剖析书中“肝主疏泄”、“肝藏血”、“肝体阴用阳”的理论内涵,立足原文阐释叶天士肝脏象特点,讨论其对前人的继承及对后世的影响。叶氏关于肝脏象的论述有两个主要特点充满了哲学的思辨,一是对丹溪的相火之说的继承,一是以体用立论。《临证指南》中肝脏象的四大特点为：相火内寄,主动主升；生生之机,条达为期；升逆太过,善干他脏；阴阳协和,升腾方息。“上升之气,自肝而出”,肝气通于春,内藏生升之机,肝气升发则生养之政可化,诸脏之气皆赖之以升,再次肯定肝最重要的生理功能是其对气机的升发,而肝之病变亦以升逆太过多见。《临证指南》中肝之“疏泄”的功能,一是针对肝气升逆太过,一是针对肝气郁遏不宣,是肝脏在病理状态下一种恢复“和”的功能,不同于现代中医教材将疏泄列为肝的生理功能。但“疏泄”二字,叶氏侧重在“疏”。肝气郁遏之时,泄以宣通为主；肝气升逆之时,泄肝有泄气、泄火之义,“泄木火以疏之”。二便与肝之“疏泄”关系密切,因此有“便通浊行,亦肝喜疏泄之一助”之说。正因为《临证指南》及叶氏其他著述中,“疏泄”重于疏,强调通,而叶氏又是对后世有深远影响的大家,故而可认为,在“疏泄”之重心转移过程中,《临证指南》起了重要的作用。参吴鞠通著述及清代许多医家著作,疏泄二字的重心仍是在“泄”上。肝血对肝体有濡养作用,但在《临证指南》中以精血并提多见。肝血不藏包括：一是导致魂摇神荡,阳神浮越,多梦不寐；二是导致崩漏；三是吐血、衄血、齿龈出血等上部出血,肝气上逆是导致肝血不藏而上冲的主要原因。书中未见疏泄和藏血同现,然而,肝不疏泄可致肝气横逆,进而导致肝血不藏。叶氏对“疏泄”的侧重不在“泄”,因此,对便血未见以“疏泄”来阐释,亦未从“肝藏血”立论。书中对体用与阴阳的解释：脏腑阴阳有别,体用各殊；阴阳体用失和则病生；失和有“太过”或“不及”；药物亦有体用阴阳,与人体相对应。体用、阴阳、刚柔之类的范畴词,都不是特指某一脏腑。叶氏医案中还提到脾体阴用阳。肝体阴用阳在《临证指南》中无明确定义,据华岫云按语,用阳是对肝性刚、主升、主动特点的综合概括,而对于肝体阴,明确的一点是肝为脏。对书中肝之体用总结为：肝体刚,故肝用易过,但亦有不及。治肝体用,以和为贵,并需重视脏腑之间的相互影响。研究中偶然发现,尤怡在《金匮翼》中更早提出肝体阴而用阳。不论是“肝主疏泄”的发展轨迹还是《临证指南》皆提示：肝就是肝,而非能够疏通全身气机的全能卫士。肝和全身气机的关系如《读医随笔》：“故凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”,“静则易郁,必借木气以疏之”,“藉”、“借”提示肝对于全身气机疏通作用是间接实现的。《临证指南》中亦有：“宜崇生气,如天地间四时阴阳迭运,万物自有生长之妙。”梳理源流、厘清内涵之后,热烈期待针对“肝主疏泄”一说的新一场讨论。本论文的重要创新之处包括：1、系统梳理了“肝主疏泄”的源流,提出其从病机概念到生理功能概念、从“泄”到“疏”之侧重转移的发展轨迹；2、结合语言学的知识,分析对举格式对“肝主疏泄”发展的影响；3、探讨了“疏泄”概念的发展对“肝藏血”的影响；4、系统探析了《临证指南》中“肝藏血主疏泄”相关的肝脏象理论。