第一部分炎症相关基因多样性与胃癌的易感性研究[背景]幽门螺杆菌(H.pylori)是胃癌的Ⅰ类致癌因子,其感染机体后会引起持续的慢性炎症反应,也是导致胃癌发生的重要原因。个体的炎症因子遗传背景的差异对于炎症反应的强弱有着重要影响,也是导致胃部疾病进展个体差异的重要原因。白细胞介素(Interleukin,IL)是介导炎症反应的主要介质,这些基因的单核苷酸多态性(SNPs)与胃癌易感性有潜在的相关性。IL-4及IL-6在胃粘膜感染H.pylori后的炎症反应中发挥作用,与胃癌的易感性有潜在的相关性。此外,"IL-23-IL-23R-STAT3-Th17-IL-17/IL-17F" 轴(IL-23/IL-17 轴)在介导炎症反应中发挥作用。Toll样受体-4(TLR-4)在机体感染早期抵御微生物入侵起着至关重要的作用,并通过细胞内的信号转导刺激机体产生Thl型细胞因子,在细胞免疫应答发挥抗肿瘤作用。而转化生长因子-β(TGF-β)作为一种多能性细胞因子,其与受体组成的信号通路在抑制早期阶段肿瘤生长及促进肿瘤进展和转移中发挥多种效应。[目的]本研究旨在探讨炎症相关基因的SNPs与胃癌的易感性,从环境因素与遗传因素的交互作用探讨其与胃癌的易感性。[方法】采用病例对照研究,纳入胃癌病例494例及健康对照人群494例。进行流行病学调查研究人群的基本信息及采集病例的病理资料。筛选免疫相关的基因的SNPs,采用Mass-array平台分析研究人群的基因型;采用胶体金的方法检测H.pylori 感染。[结果]研究结果显示IL-6 rs1800796G等位基因与胃癌的发病风险相关(GGvs.CC:校正后 OR=1.87,95%CI=1.16-3.03;GG/GCvs.CC:校正后 OR=1.31,95%CI=1.01-1.68)。分层分析显示,rs1800796GG基因型与>60岁组及女性组的胃癌的发病风险相关且与胃癌较晚临床分期(T3-T4)风险相关。而IL6 rs1800796GG及CG/GG基因型与非贲门癌(NCGC)发病风险相关。在>60 岁亚组中,IL17Ars8193036CT(校正后 OR=1.44,95%CI=1.04-1.99)及 CT/TT(校正后 OR=1.48,95%CI=1.08-2.02)基因型与 IL17A rs3748067CT(校正后 OR=1.55,95%CI=1.08-2.22)及 CT/TT(校正后 OR=1.60,95%CI=1.13-2.26)基因型胃癌发病风险相关;而IL17Ars2275913AA基因型与≤60岁组(校正后OR=2.04,95%CI=1.05-3.98)及女性亚组的胃癌发病风险相关(校正后OR=2.08,95%CI=1.02-4.23)。IL17Frs9382084GG基因型与CGC发病风险相关(校正后OR=1.83,95%CI=1.02-3.30)。IL-23Rrs10889677CA 及 CA/CC 基因型与≤60 岁组(CA vs.AA:校正后OR=1.61,95%CI=1.01-2.58;CA/CC vs.AA:校正后 OR=1.57,95%CI=1.00-2.46,P=0.048)及女性亚组(CA vs.AA:校正后 OR=1.77,95%CI=1.06-2.97;CA/CC vs.AA:校正后OR=1.68,95%CI=1.02-2.77)的胃癌发病风险相关。此外,IL-23R rs10889677CC基因型与H.pylori感染阴性亚组(校正后OR=2.26,95%CI=1.06-4.78)与胃癌发病风险相关。TGF-BR1 rs334348GG基因型与胃癌发病风险相关(校正后OR=1.03,95%CI=1.03-2.12)。分层分析显示rs334348GG基因型与≤60岁组的胃癌的发病风险相关且与低分化及T1-T2期胃癌的发病风险相关;rs6478974AA基因型是男性组胃癌的低风险因素与低分化组胃癌的低风险相关。TGF-BR1 rs10512263CC与胃癌发病的低风险相关(校正后OR=0.52,95%CI=0.29-0.93)且与>60岁、男性组、低分化的胃癌低风险相关。[结论]IL6 rs1800796GG基因型与胃癌发病风险相关,rs1800796G等位基因携带者(GG/GC)的胃癌的发病风险相对较高,>60岁及女性人群的胃癌发病风险相对高。该位点与胃癌较晚临床分期及NCGC风险相关。IL17Ars8193036C及rs3748067C等位基因与>60岁组的胃癌发病风险相关。IL-23R rs10889677C等位基因与≤60岁者及女性的胃癌发病风险相关。TGF-BR1rs334348GG基因型与胃癌发病风险相关,≤60岁人群的风险相对较高。TGF-BR1 rs6478974AA及rs10512263CC基因型与男性的胃癌的低风险相关。第二部分术前炎症相关指标与胃癌患者预后的关联研究[背景]炎症在肿瘤的发生和进展中起关键作用,外周血白细胞(WBC)的相对水平变化是系统性炎症反应特征,主要由嗜中性粒细胞和淋巴细胞的变化引起。肿瘤炎症反应可通过多种机制来促进肿瘤生长、进展和转移。外周血中反应炎症状态的标志物是肿瘤预后的潜在标志物。近年来,外周血的指标,比如嗜中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR),派生的嗜中性粒细胞与淋巴细胞比率(dNLR),血小板与淋巴细胞比率(PLR)和淋巴细胞与单核细胞比率(LMR),可作为肿瘤潜在的预后指标。然而,其在胃癌中的预后价值仍不清楚,已有研究的生物标志物最佳截断值(Cut-off)也不一致。血浆胆红素是亚铁血红素的最终代谢产物,研究表明在结直肠癌中,血浆胆红素有抗氧化、抗炎及抗肿瘤作用。此外,白蛋白水平作为营养状况常规指标与胃癌患者预后相关。尽管上述两个指标可以预测患者的预后,但是血浆胆红素及白蛋白水平对于胃癌患者预后的联合预测价值尚待确认。基于胆红素与白蛋白水平的诺模图(nomograph)对胃癌患者的预后判断有临床应用价值。[目的]探讨胃癌患者外周血炎症指标及胆红素、白蛋白水平对于胃癌患者预后的临床应用价值。[方法]采集胃癌患者病历资料并进行回顾性分析,探讨外周血白细胞组成及胆红素、白蛋白水平与胃癌患者预后的相关性。本研究分为两个部分:首先,纳入389例胃癌病例并评估其外周血白细胞组成与患者预后的相关性。研究通过随访计算总体生存率(OS)、无病生存率(DFS)、肿瘤特异性生存率(CSS)。采用SysmexXT-1800i自动血液系统(中国上海)检测血细胞计数并进行外周血细胞成分分析,并计算NLR、dNLR、PLR和LMR。使用电化学发光法测量胃癌患者血清CEA和CA199的浓度。采用受试者工作特征曲线(ROC)分析确定基于CSS,OS或DFS的终点的NLR,dNLR,PLR和LMR的Cut-off值。采用卡方检验或Fisher精确检验用于比较分类变量,应用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis检验比较组之间的连续变量。Kaplan-Meier生存分析计算存活率,并通过对数秩检验评价显著性。通过单变量分析确定的OS,DFS和CSS的预测因子,再利用Cox比例风险模型的多变量分析筛选出独立预后因子。基于独立预后因子利用R 3.0.3软件建立DFS和CSS的诺模图并评估预测准确性。其次,纳入778例胃癌病例进行胆红素、白蛋白水平与患者预后的相关性分析,共分为两个队列,其中训练组纳入479名胃癌患者,验证组纳入299名胃癌患者,并对病例进行随访。血液样本分析采用罗氏自动生化分析仪测定血浆白蛋白水平,运用钒氧化法测定血浆胆红素水平。采用X-tile软件计算血浆总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、白蛋白水平的Cut-off值。采用K-M曲线及log-rank检验进行生存分析。对其中有意义的预后指标进一步运用Cox比例风险模型进行多因素回归分析。运用R软件通过逐步算法建立5年总生存率相关因素的诺模图,并采用Harrell’s c-index进行预后价值评价。[结果]使用CSS作为NLR,dNLR,PLR和LMR的终点的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.703(P=0.000),0.683(P=0.000),0.585(P=0.010)和0.695(P=0.000)。基于CSS的Cut-off通过ROC曲线分析确定为NLR为2.36,dNLR为1.85,PLR为132,LMR为4.95。临床病理参数的相关性分析结果表明,NLR,dNLR,PLR和LMR分别与肿瘤分期,侵袭深度,淋巴结,远处转移,CEA和CA199(Pall<0.05)显著相关。此外,NLR,dNLR和LMR与患者的年龄显著相关,PLR与患者的性别和组织学类型显著相关。Kaplan-Meier生存分析和对数秩检验结果表明,NLR(≥2.36),dNLR(≥1.85),PLR(≥132),LMR(<4.95),患者年龄(≥65岁),肿瘤分期Ⅲ-Ⅳ期,侵袭深度T3-T4,淋巴结N1-N3,远处转移 M1,CEA(>5ng/ml)和 CA199(>37U/ml)与 OS,CSS 和DFS降低显著相关,胃癌家族史以及组织学类型也与DFS降低相关;炎症生物标志物(NLR,dNLR,PLR和LMR)和临床预后(OS,CSS和DFS)显著相关。Cox回归模型的单变量分析结果显示:年龄,肿瘤分期,淋巴结和远处转移与减少 OS 和 CSS 显著相关(Pall<0.01);NLR(HR=1.53,P=0.010)和 dNLR(HR=1.42,P=0.012)分别 CSS 和 OS 负相关。同时 NLR(HR=1.38,P=0.025)、胃癌家族史(HR=2.13,P=0.007)、肿瘤分期(HR=2.04,P=0.000)、远处转移(HR=2.06,P=0.000)和 CA199(HR=1.33,P=0.028)是胃癌患者 DFS 的独立指标。通过对CSS和DFS的所有显著独立指标进行Cox回归模型分析建立预测预后诺模图,CSS和DFS预测的c指数分别为0.89和0.85,可显著提高胃癌的预后预测价值。总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素及白蛋白水平与临床信息之间的关系研究结果显示总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素及白蛋白水平的Cut-off分别5.3μmol/L,7.3μmol/L,6.7μmol/L及33.2 g/L。在结合胆红素高值的患者多位于T4及N3期,而T1及NO期患者更常见于非结合胆红素高值组。白蛋白高值与年龄患者及T1-T2、NO及M0期胃癌相关。5年总生存率及临床变量的单因素log-rank检验结果显示结合胆红素、非结合胆红素、白蛋白低值与患者的5年生存率显著相关(P<0.01)。T、N、M分期及总胆红素、白蛋白水平在两个队列中均显示可以作为独立的预后因素。诺模图预测胃癌患者预后结果显示姑息手术、晚期的TNM分期显示预后不良,而高水平的总胆红素、白蛋白水平为预后良好的指标。Harrell’s c-index分析结果显示训练组与验证组中诺模图Harrell’s c-index值分别为0.774与0.760,而对于仅用TNM分期Harrell’s c-index值分别为0.727与0.702。最终结果显示,结合T、N、M分期及总胆红素、白蛋白水平诺模图的预后精确性较仅用TNM分期系统好(P<0.01)。[结论]胃癌患者术前NLR,dNLR,PLR和LMR的水平与患者预后不良显著相关。此外,dNLR和NLR分别是OS和DFS的独立预后指标,NLR是胃癌手术患者CSS的最佳独立预后因子。结合血浆胆红素、白蛋白水平的TNM联合预测可以提高胃癌患者的预后预测价值。