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目的和意义通过调查华中科技大学同济医学院附属同济医院临床分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌质粒AmpC酶和超广谱?-内酰胺酶的流行情况,分析产质粒AmpC酶和超广谱?-内酰胺酶细菌的耐药性,检测质粒AmpC酶的基因型,阐明其分子流行病学特征,为指导临床合理使用抗菌药物,减少耐药菌株的流行及传播奠定基础。方法选择华中科技大学同济医学院附属同济医院细菌室2004年1月至12月非重复分离大肠埃希菌468株和肺炎克雷伯菌218株,琼脂稀释法检测其对15种抗菌药物的最低抑菌浓度(minimum inhibition concentration , MIC),标准纸片扩散法检测超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta- lactamases ,ESBLs),改良三维试验法筛选产AmpC酶菌株,多重聚合酶链反应(polymerase chain reaction ,PCR)和基因测序检测质粒AmpC酶(plasmid-mediated AmpC beta-lactamases,pAmpC)基因型。结果大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs细菌的流行率分别为32.7%(153/468)和36.2%(79/218)。所有产ESBLs和不产ESBLs菌株对碳青霉烯类药物亚胺培南均敏感。不产ESBLs大肠埃希菌对二代、三代、四代头孢菌素的耐药率为10.2%~32.7%,产ESBLs大肠埃希菌对二代头孢菌素的耐药率高达90%以上,三代头孢菌素和四代头孢菌素(头孢吡肟)的耐药率在30%~55%之间,高于不产ESBLs菌株(P<0.01);产ESBLs大肠埃希菌对头霉素类(头孢西丁)、单环?-内酰胺类(氨曲南)、含酶抑制剂药物(阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类(庆大霉素)、氟喹诺酮类(环丙沙星)的耐药率分别为53.6%、44.6%、42.9%、40.4%、73.3%、83.0%,高于不产ESBLs菌株的22.4%、20.4%、15.3%、24.5%、39.7%、46.6%,差异均呈极显著性(P<0.01);产ESBLs菌株对阿米卡星的耐药率为12.5%,高于不产ESBLs菌株的2.7%(P<0.05)。无论细菌是否产ESBLs,对四环素耐药率均高于70.6%。产ESBLs菌株对含酶抑制剂药物哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为12.5%,高于不产ESBLs菌株的8.2%,但两者差异无显著性(P>0.05)。不产ESBLs菌株除阿莫西林/克拉维酸和庆大霉素的MIC50、MIC90处于耐药范围外,其他药物的MIC50均在敏感范围。产ESBLs菌株除头孢他啶、阿米卡星的MIC50仍在敏感范围,氨曲南的MIC50达中介范围外,其他抗菌药物的MIC50和MIC90均处于耐药范围。产ESBLs肺炎克雷伯菌对二代头孢菌素(头孢唑林、头孢呋辛)、三代头孢菌素(头孢他啶、头孢噻肟)、四代头孢菌素(头孢吡肟)的的耐药率分别为100%、97.6%、41.0%、61.0%、23.4%,高于不产ESBLs菌株的14.3%、28.6%、4.8%、14.3%、4.8%(均为P<0.01);产ESBLs菌株对头霉素类(头孢西丁)、单环β-内酰胺类(氨曲南)、含酶抑制剂药物(阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)、氟喹诺酮类(环丙沙星)、四环素的耐药率分别为58.5%、70.7%、55.1%、26.8%、40.3%、54.5%、63.6%、60.9%,高于不产ESBLs菌株的28.6%、9.5%、13.3%、4.8%、9.5%、27.3%、20.6%、38.5%(均为P<0.01);产ESBLs菌株对氨基糖苷类的阿米卡星的耐药率为28.8%,高于不产ESBLs菌株的14.3%(P<0.05)。不产ESBLs菌株除头孢唑林、四环素的MIC50和MIC90处于耐药范围外,其他药物的MIC50均在敏感范围;产ESBLs菌株对所有抗菌药物的MIC50和MIC90均处于耐药范围。改良三维试验法检测产AmpC酶细菌,检出19株阳性细菌,其中大肠埃希菌6株,检出率为1.28%(6/468);肺炎克雷伯菌13株,检出率为5.96%(13/218)。19株改良三维试验阳性菌株经多重PCR测定, 7株菌在405bp左右出现阳性条带,经基因测序,与GeneBank比对(No AY887126),100%吻合,证实为DHA-1型质粒AmpC酶,检出率为3.2%(7/218),阳性菌全部为肺炎克雷伯菌。7株产质粒AmpC酶肺炎克雷伯菌对头孢西丁、头孢唑林、头孢呋辛及含酶抑制剂药物阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素全部耐药; 6株菌对头孢他啶耐药,4株菌对头孢噻肟耐药,3株菌对头孢吡肟耐药;5株菌对氨曲南耐药;6株菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药; 6株菌对阿米卡星耐药;未发现亚胺培南耐药菌株。结论同济医院2004年大肠埃希菌产ESBLs流行率为32.7%(153/468),肺炎克雷伯菌为36.2%(79/218)。除氟喹诺酮类(环丙沙星)外,不产ESBLs细菌对临床常用抗菌药物耐药性大多低于30%。然而,产ESBLs细菌耐药性显著增高,除哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率低于30%外,临床常用抗菌药物耐药率大多高于40%。研究仍未发现亚胺培南耐药细菌。改良三维试验法检测,大肠埃希菌产AmpC酶阳性率为1.28%(6/468),肺炎克雷伯菌为5.96%(13/218)。多重PCR研究,发现7株pAmpC酶肺炎克雷伯菌(3.2%),未检出pAmpC酶大肠埃希菌。7株肺炎克雷伯菌均为DHA-1型质粒AmpC酶。产pAmpC酶菌株显示多重耐药特性。除对亚胺培南全部敏感,对头孢吡肟3株敏感外,对其它临床常用抗菌药物(二、三代头孢菌素类,单环?-内酰胺类,含酶抑制剂药物、氨基糖苷类及氟喹诺酮类)普遍耐药。