研究背景:肝窦阻塞综合征(hepaticsinusoidal obstruction syndrome,HSOS),亦可称肝小静脉闭塞综合征(hepaticveno-occlusive disease,HVOD),是一种主要损伤肝窦内皮、小叶中央静脉及小叶间下静脉内皮细胞的一类肝脏血管性疾病[1]。根据病因不同,临床上常分为吡咯烷生物碱相关的肝窦阻塞综合征(PA-HSOS)、造血干细胞移植相关的肝窦阻塞综合征(HSCT-HS0S)以及其他原因不明的肝窦阻塞综合征。国外报道以后两者居多,损伤原因主要见于骨髓造血干细胞移植术前预处理使用的大剂量化疗药物(如白消安)或放疗、恶性肿瘤新型辅助化疗药物(如奥沙利铂、伊替康唑)[2,3]。而我国关于PA-HS0S的报道相对居多,自然界中存在众多可致PA-HS0S发病的植物,如菊科千里光、豆科猪屎豆、紫草科的天芥菜等等,目前关于PA-HS0S的报道多见于食用菊科的菊三七(俗称“土三七”)致病。由于中草药的广泛应用,近年来对因服用含PA的植物致HS0S病例数量不断增加,有研究显示占药物性肝损伤的96.26%,男女比例为1:1.22,儿童和成年人均可发病[4,5]。迄今为止PA相关HSOS发病机制尚不完全清楚,有学者认为PA及其水解产物在肝脏细胞色素P450酶(CYP450)的作用下生成吡咯烷衍生物,进而与蛋白质大分子结合形成吡咯蛋白加合物,通过耗竭肝窦内皮细胞的谷胱甘肽或一氧化氮等物质[6],造成肝脏严重的持续性损伤。大多数PA相关的HSOS预后相对良好,但是由于腹胀、肝区疼痛、肝大、腹水等临床症状多样性且缺乏特异性[7],常常难以与巴德-吉利亚综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)、肝硬化失代偿期或其他肝脏血管疾病相区别,影响其及时诊断和治疗。已有研究显示吡咯蛋白结合物等多种新型血清指标可用于该疾病的诊断和预后评估,但均尚未广泛应用于临床。肝脏穿刺病理组织学表现仍是诊断的金标准,但由于腹水、凝血功能差等原因,国内外关于该疾病人体病理资料研究较少,缺乏对人体病理改变的全面认识。本研究拟通过收集16例PA-HSOS患者的临床资料、实验室指标、影像学结果、肝穿刺活检病理切片进行回顾性分析,以期提高对PA-HSOS的认识,为临床工作提供一定的帮助。目的:吡咯烷生物碱相关肝窦阻塞综合征患者早期即可表现为腹水、凝血功能差,临床上通过肝脏穿刺组织病理活检诊断的患者较少,目前国内外缺乏人体病理组织学改变的相关研究资料。本研究旨在通过收集2012年2月至2017年5月期间确诊的16例PA-HS0S患者的临床资料及肝穿刺组织切片,对其进行回顾性观察和分析,以期提高临床肝病医师对PA-HSOS人体病理改变的认识。方法:按照2017年中华医学会《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见》中的相关诊断标准,回顾性收集16名因服用含PA成分的“土三七”导致HSOS的患者,其中6例于2013年5月至2016年10月收治于郑州大学第一附属医院消化内科,10例于2012年2月至2017年5月收治于外院,至北京中日友好医院病理科会诊。采集患者临床资料,如性别、年龄、发病时及随访6个月后的临床症状和肝生化指标、服用植株部位、服用方式、服用时间、出现症状至开始服用的时间(即潜伏期)、肝穿刺活检术至开始服用的时间及CT影像学结果。根据患者起病时的临床症状,将16名患者分为急性期、亚急性期和慢性期,观察不同临床分期患者的肝脏病理组织学表现,并对这些临床资料进行统计学分析。根据随访6个月后的临床症状,将16名患者分为轻度(完全恢复)、中度(慢性化)和重度(死亡或接受肝移植),对预后和肝小叶重度出血比例进行统计学分析。结果:1.所有患者随访6个月,治疗后肝细胞酶(ALT、AST)较治疗前降低,有统计学意义(P<0.05),而TBil、ALB治疗前后对比结果提示差异无统计学意义(P>0.05)。2.按照不同临床分期观察患者肝穿病理切片,将PA-HSOS病理发展过程分为早期、中期、晚期。早期小叶中心带肝窦内皮细胞完整性受损,红细胞进入窦内皮细胞与肝细胞之间的Disse间隙;中期出血带内红细胞溶解,网状纤维塌陷密集,胶原纤维沉积,尚有血流的腔隙充血扩张,其内皮呈窦内皮特性(CD31+CD34-);出血带周围肝板出现再生现象,部分肝窦代偿性扩张;晚期出血带内胶原沉积,形成大面积纤维瘢痕,出血带内多数有血流的腔隙充血扩张,其内皮呈血管内皮特性(CD34+CD31-);边缘带肝细胞呈双排再生,可见部分插入纤维间隔。3.根据各分期肝小叶比例对患者病程长短做出预测,并依次编号(1-16),将这些编号与患者开始服药至行肝脏穿刺时间进行分析,统计结果显示二者成正相关关系且有统计学意义。(R2=0.6908;P<0.001)4按6个月后的患者预后将疾病程度划分为:轻度(完全恢复)、中度(慢性化)和重度(死亡或接受肝移植)。和重度组相比,轻-中度组肝穿组织内重度出血损伤的肝小叶比例稍低,但没有统计学差异(P=0.1998)。结论:1.患者接受保肝治疗后,标志肝损伤的肝细胞酶虽然恢复至正常,但代表肝脏排泄、合成功能的总胆红素和白蛋白水平仍异常,考虑可能该疾病恢复较慢或在停止服药后仍然存在持续性损伤。2.同一患者的肝穿组织在镜下可观察到不同分期的肝小叶损伤表现,早期肝腺泡III区出血、Disse间隙扩张、窦腔相对狭窄,中期出血灶内肝窦内皮仍具有窦内皮免疫组化特点,晚期出血灶内肝窦内皮出现血管内皮免疫组化特点。肝小叶中央静脉与肝窦变化一致。窦后性门脉高压症状可随肝内血管重塑逐渐减轻。3.可根据肝组织晚期肝小叶所占比例即纤维化程度,大概估测患者病程长短。4.正如CT门脉期地图样改变,PA-HSOS病理表现为非均一性损伤,不能单纯通过肝穿组织内重度出血损伤的肝小叶比例来判断患者预后。