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[目 的]通过对肺小结节的高分辨率CT的影像学特征与病理类型、肺腺癌病理亚型、肺腺癌病理分型及淋巴结转移之间的相关性研究,探讨肺小结节的科学临床处理及手术方式的选择。[方 法]收集昆明医科大学第一附属医院老年胸外科2017年9月至2019年1月收住的303例患者,所有患者均经高分辨率薄层CT检查明确肺部小结节,并且行CT引导下穿刺活检或手术切除明确病理诊断,记录每例患者的基本信息(姓名、性别、年龄、籍贯、吸烟史)、各项影像学特征(结节大小、钙化、实性成分、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜牵拉征、支气管充气征、空泡征及边缘情况)、病理类型(良性、腺癌、鳞癌、其他类型肿瘤)、腺癌病理亚型(不典型增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微侵润腺癌(MIA)、侵润性腺癌(IPA))、腺癌病理分型(IPA的实体型为主、微乳头型为主、乳头型为主、附壁型为主及腺泡型为主)及淋巴结转移情况,通过统计分析得出其相关性。[结 果]1.基本情况:303例患者中,男性184例(60.7%),女性119例(39.3%),平均年龄55岁,实性结节216例(71.3%),磨玻璃影结节(GGO)87例(28.7%);就诊时仍吸烟或既往吸烟史95例(31.4%),从未吸烟208例(68.6%),吸烟患者中男性91例(95.8%);曲靖宣威地区人群52例(17.1%),昆明地区96例(31.7%),其他地区155例(51.1%);术后诊断为肺腺癌204例(67.3%),鳞癌8例(2.6%),其他恶性肿瘤15例(5.0%),良性76例(25.1%),在肺腺癌中,IPA 153 例(76.9%),MIA30 例(15.1%),AIS 7 例(3.5%),AAH 9例(4.5%),IPA的病理分型中,腺泡型为主76例(49.7%),附壁型为主47例(30.7%),乳头型为主15例(9.8%),实体型为主14例(9.2%),微乳头为主型1例(0.7%)。行系统性淋巴结清扫213例,转移19例(均为实性结节)。恶性GGO 84例,GGO恶性率96.6%。pGGO、mGGO、SPN中的IPA占比分别为:46.8%、81.8%、95.5%;淋巴结转移率分别为:0%、0%、14.7%。2.肺结节影像学与良恶性的相关性:肺小结节良性、鳞癌、腺癌及其他恶性肿瘤在性别、年龄、吸烟史、结节大小、钙化、实性成分、分叶征、血管集束征、胸膜牵拉征、支气管充气征、空泡征及边缘情况的表现具有显著差异。以良性结节为参照组,年龄是肺鳞癌的独立危险因素;是否钙化、分叶征、边缘不规则、支气管充气征与肺腺癌显著相关,结节大小、吸烟史及分叶征与其他恶性肿瘤显著相关。3.肺结节影像学与病理亚型的相关性:肺腺癌的病理亚型AAH、AIS、MIA、IPA在年龄、吸烟史、结节大小、实性成分、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、支气管充气征及边缘情况的表现具有显著差异。在肺腺癌的病理亚型中,AAH、AIS、MIA与影像学特征无明显相关性,IPA与年龄、结节大小、实性成分显著相关。结节浸润前病变和浸润性病变的大小临界值是8.5mm,此时的敏感度为83.1%,特异度为62.5%,ROC曲线下面积74.6%。4.肺结节影像学与病理分型的相关性:浸润性肺腺癌的五个病理分型最高占比与性别、吸烟史、实性成分、分叶征、毛刺征及支气管充气征的表现具有显著差异。在IPA的病理分型中,乳头型为主与结节大小、性别显著相关,腺泡型为主与年龄、空泡征显著相关,而毛刺征是附壁型为主IPA的独立危险因素,实体型为主的IPA与影像学无明显相关,微乳头型因例数过少,无法有效统计分析。5.肺结节影像学及病理与淋巴结转移的相关性:淋巴结转移N0、N1、N2在吸烟史、钙化、实性成分、毛刺征、胸膜牵拉征、支气管充气征之间存在统计学差异。结节大小是淋巴结转移的独立危险因数,附壁型为主IPA是淋巴结转移的阴性预测指标。是否存在淋巴结转移的大小临界值为17.5mm,此时的敏感度为80.0%,特异度为72.5%,ROC曲线下面积81.2%。[结 论]1.肺小结节良性、鳞癌、腺癌及其他恶性肿瘤在性别、年龄、吸烟史、结节大小、钙化、实性成分、分叶征、血管集束征、胸膜牵拉征、支气管充气征、空泡征及边缘情况的表现具有显著差异。年龄是肺鳞癌的独立危险因素,钙化、分叶征、边缘不规则、支气管充气征与肺腺癌显著相关,结节大小、吸烟史及分叶征与其他恶性肿瘤显著相关。2.肺腺癌的病理亚型在年龄、吸烟史、结节大小、实性成分、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、支气管充气征及边缘情况的表现具有显著差异。浸润程度与年龄、结节大小及实性成分相关,高龄患者,结节越大,实性成分越多,提示浸润性肺腺癌的可能性越大。3.GGO的恶性率高,浸润性病变的比例明显高于浸润前病变,对于GGO的处理应更积极。4.GGO行亚肺叶切除术应综合影像学与术中冰冻作判断,术中冰冻不能确定浸润性时,肺叶切除术仍是金标准,尽量避免行亚肺叶切除,对于实性结节,无论大小,解剖型肺叶切除是金标准。5.浸润性肺腺癌的五个病理分型最高占比在与性别、吸烟史、实性成分、分叶征、毛刺征及支气管充气征的表现具有显著差异。乳头型为主IPA与结节大小、性别显著相关,腺泡型为主IPA与年龄、空泡征显著相关,而毛刺征是附壁型为主IPA的独立危险因素,实体型为主IPA与影像学无明显相关。各分型在淋巴结是否转移上具有统计学差异,附壁型为主IPA是淋巴结转移的阴性预测指标。6.淋巴结转移在吸烟史、钙化、实性成分、毛刺征、胸膜牵拉征、支气管充气征之间存在统计学差异。结节大小是淋巴结转移的独立危险因素,在GGO中,淋巴结转移的几率极低(0%),无需行淋巴结清扫,对于实性结节,尤其是大于17.5mm的实性结节,术中应严格执行系统性淋巴结清扫术。7.肺结节侵润前病变与浸润性病变的最大径最佳临界值为8.5mm;是否出现淋巴结转移的最大径最佳临界值为17.5mm。