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背景肱骨近端骨折是老年人常见的骨折类型[1],不稳定类型肱骨近端骨折常采取手术干预,手术方法包括开放复位内固定、张力带、缝线固定、髓内钉和半关节置换术等。常见手术入路包括肩关节前内侧入路以及肩峰下外侧入路。取肩关节前内侧入路时,软组织损伤程度较为严重,需切断部分三角肌,术后肩关节前屈功能常受损,且此入路有并发腋神经及旋肱前动脉损伤的风险;肩峰下外侧入路虽减小了上述并发症的风险,但难以应对复杂骨折类型,如Neer分型中的三部分或四部分骨折。因此,改良现有手术入路和外科治疗技巧,减少手术创伤,提高术后功能效果,已成为骨科医生追求的目标。目的探讨改良肩关节前上方入路治疗肱骨近端骨折的优点,并与传统手术入路比较,观察骨折治疗结果和功能恢复情况。方法回顾性分析自2009年1月至2013年2月,第四军医大学附属西京骨科医院收治的肱骨近端骨折72例,其中男性28例,女性44例,年龄43至78岁,平均65.1岁,伤后3至10天接受手术治疗。所有病例分为3个治疗组,A组为改良肩关节前上方入路组,B组为肩峰下外侧入路组,C组为肩关节前内侧入路组,均采用切开复位,肱骨近端锁定接骨板(Locking Proximal Humerus Plate,LPHP)内固定治疗。入组病例记录手术时间、术中出血及术后引流量;术前、术后1周及术后3个月按照视觉模拟评分系统(Visual analogue scale,VAS)对患侧肩关节疼痛进行评分;术后3个月、6个月、12个月采取Constan-Murley肩关节功能评分,对肩关节功能进行评分,数值用x±s表示,各组数值进行多样本均数两两比较SNK-q检验,p<0.05时认为有统计学意义;术后3个月,根据患者的影像学资料判定骨折愈合情况,并采取Fisher精确概率法对骨折愈合率进行两两比较,P<0.0125认为有统计学差异。结果术后各组病例均达到解剖复位或者近似解剖复位,皮肤切口均Ⅰ期愈合。术后随访6个月至24个月,平均13个月。改良肩关节前上方入路组平均手术时间(110.4±10.1 min)和肩峰下外侧入路组手术时间(110.7±9.8min)无统计学差异(P>0.05),二者均大于肩关节前内侧入路组(85.3±4.4min)(P<0.05);改良肩关节前上方入路组术中出血量(192.9±33.4ml)及术后引流量(49.5±6.5ml)和肩峰下外侧入路组术中出血量(190.9±33.8ml)及术后引流量(50.2±8.5ml)无统计学差异(P>0.05),二者均小于肩关节前内侧入路组术中出血量(326.8±70.7ml)及术后引流量(111.5±18.2ml)(P<0.05)。术后1周,改良肩关节前上方入路组VAS评分(4.5±0.6)和肩峰下外侧入路VAS评分(4.9±0.6)无统计学差异(P>0.05),二者均小于肩关节前内侧入路组(6.2±0.8)(P<0.05),术前和术后3月,三种入路VAS评分无统计学差异(P>0.05)。术后3个月,改良肩关节前上方入路组Constan-Murley评分为(54.2±2.5)和肩峰下外侧入路Constan-Murley评分(54.6±3.1)无统计学差异(P>0.05),二者均大于肩关节前内侧入路组(41.5±6.7)(P<0.05),术后6月及术后12月,三种入路Constan-Murley评分无统计学差异(P>0.05)。术后3个月,改良肩关节前上方入路组骨折愈合率(86.11%)和肩峰下外侧入路组骨折愈合率(90.91%)无统计学差异(P>0.0125),二者骨折愈合率均高于肩关节前内侧入路组骨折愈合率(46.15%)(P<0.0125)。改良肩关节前上方入路组有1例患者术中诊断为肱骨近端四部分骨折,延长切口改行人工肩关节置换术。结论取改良肩关节前上方入路治疗肱骨近端骨折术中出血及术后引流量少,术后VAS评分及Constan-Murley评分均优于传统手术入路,同时具备术中改变切口扩大显露的灵活性,是一种治疗肱骨近端骨折较为理想的手术入路选择