研究背景1983年,澳大利亚学者沃伦(Warren)和马歇尔(Marshall)首次在胃炎患者的胃黏膜中发现了幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp),引起了学术界的广泛关注。迄今为止,关于Hp的研究取得了长足进展。H.pylori是一种革兰氏阴性微需氧杆菌,有鞭毛,具有典型的微曲杆状形态,可呈“S”型或“C”型,易发生球形变(抗生素、环境因素等可诱发),其分泌的尿素酶、黏附蛋白等毒力因子可以克服如高胃酸等各种不利因素,进而长期定植在胃黏膜表面。H.pylori感染能引起胃内及胃外的一系列病变,其中最重要的是,H.pylori感染是胃癌的首要病因。1994年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将Hpylori定为I类(明确的)致癌物质。目前其已经被确认是慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃黏膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤、成人和儿童不明原因的缺铁性贫血以及特发性血小板减少性紫癜(ITP)等疾病的重要致病因素。此外,还有较多的研究显示,微量营养素缺乏相关性疾病、哮喘、肝炎、胰腺疾病以及动脉粥样硬化等疾病都可能与该菌的感染密切相关。此外,医学界曾认为胃是幽门螺杆菌(H.pylori)的唯一生存环境,但自从1989年Krajden等学者首次从胃炎患者的牙菌斑中、1993年F erguson等首次从唾液中分离并成功培养出H.pylori以来,口腔作为Hp定植和生长的另一重要环境逐渐得到学者们的广泛认可。随后,口腔幽门螺杆菌的研究成为H.pylori研究的又一热点。有学者认为,幽门螺杆菌可能是一类条件致病菌,它除了可以引起胃部病变,还可能诱发疾病。消化道有病变的患者,其口腔中的幽门螺杆菌与胃黏膜内的幽门螺杆菌在形态学、生物学特征上相似,具有同源性。而口腔中广泛存在于唾液、牙菌斑等部位的幽门螺杆菌不仅可导致口腔疾病,还可能随唾液吞咽到达胃内并定植,从而引起胃内病变,造成胃内幽门螺杆菌再次感染和复发。幽门螺杆菌的传播途径至今仍存在争议,未能完全明确。实验动物如蒙古沙鼠等虽然具有一定的易感性,但是大多数学者认为,人类是自然环境中的主要传染源和易感种群。诚然,胃是H.pylori的最主要感染场所和贮存场所,但是学者们从人类口腔的唾液、牙菌斑、口腔溃疡等部位广泛分离和培养出H.pylori,提示口腔可能是人类除了胃部这个贮存场所以外的另一场所。有学者提出,幽门螺杆菌的传播方式主要有口-口传播,口-胃传播,胃-口传播,粪-口传播以及侵入性检查传播等几种途径。其中,胃-口传播的方式可以分为两种。第一反酸、恶心及呕吐的消化道运动,使得胃内的H.pylori随胃内容物反流至口腔内。第二,口-口接触或粪-口播散,比如家族聚餐或不良的卫生习惯等。可见,口腔作为消化道的一部分,H.pylori作为病原体,通过其在口腔与消化道之间感染的播散,成为了联系消化道疾病与口腔疾病之间的“信使”。幽门螺杆菌(H.pylori)感染现已成为人类最常见的慢性细菌感染之一,其感染率受到社会经济水平、教育水平、水源、地域、职业、年龄、种族及饮食卫生习惯等等因素的影响。吸烟、饮酒与H.pylori感染的关系暂未完全明确,需进一步研究。流行病学提示,发达国家幽门螺杆菌的感染率约为10%-50%,而发展中国家H.pylori的感染率可达到40%-80%,部分欠发达国家可高达90%以上。我国也是幽门螺杆菌高感染率的国家之一,H.pylori的评价感染率约为56.22%,其中,广东地区H.pylori感染率最低,约为42.01%,而西藏地区的感染率最高,为84.62%。但并非所有感染幽门螺杆菌的个体均出现明显的消化道症状,通常仅有10-15%的感染者可能出现典型的临床表现。因此,早期、准确的检测幽门螺杆菌感染,对多种口腔以及胃部的相关疾病,特别是胃腺癌的防治均具有重要意义。目前临床上诊断H.pylori感染的方法很多,主要分为侵入性和非侵入性检查两大类。侵入性检查需要借助胃镜检查方能完成,是一类损伤性检查方法,包括快速尿激酶试验(RUT)、组织学检查、细菌培养等；非侵入性检查则无需胃镜辅助,具有无损伤、受试者耐受性好等特点,主要包括同位素标记的13C或14C尿素酶呼气试验(13C或14C-UBT)、粪便抗原、血清学方法(H.pylori抗体等)和分子生物学(如PCR、基因测序等)检测等等。因为侵入性检查往往存在受试者耐受性较差、测试仪器价格昂贵、检测时间长以及对相关技术要求较高等限制,同时还可能存在交叉感染等问题,现今非侵入性检查已逐渐成为学者们研究幽门螺杆菌感染检测的热点。唾液幽门螺杆菌测试板(Hp Saliva Test cassette, HPS)是近年来新出现的一种检测H.pylori感染的非侵入性方法,其不同于既往简单的抗原和抗体检测,而是应用胶体金层析式双抗体夹心法原理,能针对性的检测人体唾液中由H.pylori产生的尿素酶,与口腔内其他能产生尿素酶的菌类无交叉反应,特异性强,因而能达到检测幽门螺杆菌的目的。新近数篇关于唾液HPS测试板的研究多次验证了HPS检测H.pylori感染具有较高的敏感性及特异性,与传统的UBT、RUT及多种联合检测等方法的结果相近,且操作简便、快速、患者耐受性好,因此,有学者认为HPS可以作为临床上诊断H.pylori感染的一种可靠的非侵入性检查。本文主要研究三部分内容,来探讨HPS检测幽门螺杆菌(H.pylori)感染的临床价值：第一,HPS法检测唾液幽门螺杆菌感染的情况,并将HPS的检测结果分别与RUT和HE联合检测、快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜组织切片染色(HE染色)的结果进行比较。第二,对胃黏膜组织病理提示为萎缩、糜烂、胃息肉、不典型增生和肠上皮化生五种类型的研究对象,分别对其HPS和HE检测幽门螺杆菌的结果进行比较分析。第三,同时行结肠镜检查的受试者中,对结肠镜发现息肉,以及内镜下息肉切除后病理提示为腺瘤性息肉的病例,分别对其HPS和RUT检测幽门螺杆菌的结果进行比较分析。研究目的幽门螺杆菌(H.pylori)感染能引起胃内及胃外的一系列病变,是WHO确定的工类致癌物质,是胃腺癌的首要病因。目前幽门螺杆菌已经被确认是慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃黏膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤、成人和儿童不明原因的缺铁性贫血以及特发性血小板减少性紫癜(ITP)等疾病的重要致病因素。唾液幽门螺杆菌测试板(HPS)是近年来新出现的检测H.pylori感染的非侵入性方法,应用胶体金层析式双抗体夹心法原理,能针对性的检测人体唾液中由H.pylori产生的尿素酶,特异性强。本文通过对唾液HPS检测法与传统的RUT、病理HE染色法进行比较,同时比较HPS和HE对常见胃部病理类型的H.pylori的检出率,以及HPS和病理HE染色对结肠息肉特别是腺瘤性息肉对应H.pylori日性率有无差异,探讨HPS检测幽门螺杆菌感染及其对常见病变的临床应用价值。方法1、一般资料 选择2013年10月至2014年3月期间无明显消化道症状来我院行胃镜检查的体检者,均获得知情同意。共纳入228例符合条件者,其中男性154例,女性74例；年龄24-68岁,平均47.5岁。同时行结肠镜检查的146例,行息肉切除的51例。纳入研究者均应排除以下情况：(1)心肺肝肾功能严重损害；(2)恶性肿瘤； (3)最近2个月内接受过质子泵抑制剂、抗生素、H2受体拮抗剂和铋剂的治疗。2、HPS检测方法 胃镜检查前(空腹8h以上),使用HPS抗原测试板,严格按照说明书进行操作：1)嘱患者在胃镜检查前留取唾液1-2m1；2)将唾液吐入塑料杯中；3)将测试板置于平坦台面上,用吸管吸取4滴唾液,滴入取样杯中；4)滴加2滴缓冲液于取样杯中；5)更换吸管,充分混匀液体后,吸取3-4滴混合液滴入加样窗口,5-15分钟内观察结果。结果判定：指示窗口显示检测带(T区)和对照带(C区)均出现色带,说明H.pylori阳性；只显示C区色带,说明H.pylori阴性；均未出现色带为无效。3、胃黏膜组织快速尿激酶实验(rapid urease test,RUT)检测方法使用我院实验室生产的胃幽门螺杆菌快速尿素酶试剂进行检测,胃镜下取得的胃窦部和(或)胃体部的黏膜组织标本,按照常规进行操作及结果判定。观察5分钟颜色变粉红即为H.pylori阳性。4、胃黏膜组织切片苏木精-伊红染色(HE染色)检测方法胃镜下取得的胃窦部和(或)胃体部的黏膜组织标本,由我院病理科进行常规取材和固定、脱水、包埋、切片及染色等操作。显微镜下观察到幽门螺杆菌菌体为H.pylori阳性。5、统计学方法应用统计软件SPSS13.0进行数据处理。第一部分HPS与RUT及HE联合检测、HPS与RUT、HPS与HE染色之间检测的结果比较采用配对的四格表资料的Mcnemar检验。第二部分对五种病理类型对应HPS与HE染色的检测结果,两组间比较采用卡方检验。第三部分对肠镜下检测出息肉、进行息肉切除提示为腺瘤性息肉的结果,对应HPS与HE染色比较采用卡方检验。阳性率、敏感度、特意度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均用百分率表示。P<0.05为差异有统计学意义。结果1、HPS、RUT、HE检测H.pylori感染的比较：1)HPS与联合检测(RUT或HE)相比较,阳性检出率分别为47.8%、41.67%,阳性符合率(灵敏度)为84.2%,阴性符合率(特异度)为78.2%,准确率为75.4%,阳性预测值为73.4%,阴性预测值为87.4%；2)HPS与HE检测相比较,阳性检出率分别为47.8%、40%,阳性符合率(灵敏度)为85.7%,阴性符合率(特异度)为68.7%,准确率为75.4%,阳性预测值为64.5%,阴性预测值为87.8%；3)HPS与RUT检测比较,阳性符合率(灵敏度)为88.7%,阴性符合率(特异度)为67.5%,准确率为73.2%,阳性预测值为50.5%,阴性预测值为94.1%。2、常见病理类型对应HPS与HE检测：行胃黏膜活检的175例中,病理分别诊断为萎缩、糜烂、胃息肉、肠上皮化生及不典型增生的病例,H.pylori感染均有着较高的检出率。对HPS与HE的结果进行卡方检验,萎缩、肠上皮化生及不典型增生三种类型中,HPS与HE检测方法的差异有统计学意义(P<0.05)。3、结肠息肉与腺瘤性息肉对应HPS与HE检测：146例同时接受了结肠镜检查,发现息肉的78例,其中HPS、HE的阳性率分别为69.2%、45.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。息肉行内镜下切除后诊断为腺瘤性息肉的24例,对应HPS、HE的阳性率为66.7%、47.4%。结论1、HPS具有操作简单、快速、无痛苦等优点,被检者耐受性好。2、HPS、RUT、HE染色检测幽门螺杆菌感染的比较：HPS阳性检出率为47.8%,与文献报道H.pylori的平均感染率较为一致。HPS与RUT、HE染色检验H.pylori感染阳性率相比较,灵敏度、特意度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均具有较理想的数值。提示HPS是临床筛查H.pylori感染的一种很有价值的非侵入性方法,值得临床进一步验证。3、病理类型对应HPS与病理HE检测：HPS与HE染色在五种常见的病理类型均具有较高的幽门螺杆菌阳性检出率,印证了H.pylori感染与上述病变有相关性。胃黏膜萎缩、肠上皮化生和不典型增生是由非萎缩性胃炎向胃腺癌演变过程中重要的病变阶段,是胃癌的癌前病变。HPS与HE检测H.pylori感染在上述三种病理类型中均具有较高的检出率,且HPS的阳性率相比HE染色有显著性差异,提示HPS在筛查萎缩、肠上皮化生和不典型增生等癌前病变中可能具有一定的意义,可用于可能出现上述病变的特定人群的筛查。4、结肠息肉与腺瘤性息肉对应HPS与HE检测：HPS与HE染色检测幽门螺杆菌感染均提示,在检出结肠息肉以及腺瘤性息肉的病例中,H.pylori均具有较高的检出率,提示HPS在筛查肠息肉以及腺瘤性息肉中可能具有一定的意义。腺瘤性息肉是结直肠癌最重要的癌前病变,近年来的研究提示,幽门螺杆菌及其毒力因子CagA可能是结直肠癌的发生和发展的危险因素之一。因此我们推断,HPS对萎缩、肠上皮化生、典型增生以及结结直肠息肉等病变的筛查可能具有一定的价值,为胃癌前病变及结肠息肉的初筛提供了新思路。