不孕已成为严重影响社会和谐及家庭稳定的重大问题。辅助生殖技术(Assisted reproductive technology,ART)是治疗不孕症的主要手段,目前经ART(包括In vitro fertilization,IVF/Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗胚胎移植后的临床妊娠率约为40%~50%的水平,而活产率约为30%的水平。ART治疗后10%~20%的妊娠丢失考虑与不孕夫妻的基础生理学特征、机体的基础性疾病以及ART治疗过程中的医疗干预如超生理剂量的雌激素水平、多胎妊娠以及ART妊娠后女性的围产期并发症造成的流产及死胎死产等有关。ART助孕后母婴围产期的安全性一直是生殖医学关注的焦点,本研究分析了经ART助孕妊娠女性与自然妊娠女性之间围产期并发症和新生儿结局的差异,以探讨ART对围产结局的影响。获得健康活婴是ART治疗的最终目标,因此探索活产结局的影响因素非常有临床意义。我们将不孕夫妇的基础生理特征如年龄、不孕年限、体重指数等,以及ART助孕治疗中控制性卵巢刺激(Controlled Ovarian Stimulation,COS)、胚胎移植(Embryo Transfer,ET)等过程结合起来筛选出活产结局的影响因素以构建其风险评估模型是不孕症治疗的一个新领域。通过建立ART活产结局的风险评估模型,一方面,为进一步优化治疗方案起着积极的作用;另一方面为不孕夫妻提供ART治疗结局的咨询,使夫妻双方对ART有正确的认识并制定最终决策,避免盲目助孕,减少患者治疗的身体和精神痛苦,降低治疗成本,避免或减少ART助孕的近期及远期安全风险。因此,本研究分为两部分,第一部分探讨了ART对围产结局的影响,第二部分对ART活产结局的影响因素进行探讨并初步构建活产结局的风险评估模型。一、辅助生殖技术对围产结局的影响目的:评估经ART妊娠的女性与自然妊娠女性围产期并发症和新生儿出生结局的差异,以探讨ART对围产结局的影响。方法:选择2012年1月~2015年12月于天津医科大学总医院妇产科生殖医学中心接受ART助孕后妊娠,并于天津医科大学总医院、天津市红桥医院、天津市北辰区中医医院以及天津滨海新区塘沽妇产医院产科分娩的初产妇345例作为ART组,同时选择同期分娩的自然妊娠初产妇21159例作为对照组。分别比较两组间母婴围产期并发症的发生情况,包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、胎膜早破、早产、胎儿窘迫、羊水过少、产后出血、分娩方式以及围产期行子宫切除术的发生情况,新生儿结局如新生儿出生性别比、新生儿平均出生体质量、新生儿窒息、低出生体质量儿、巨大儿的发生率以及新生儿转入NICU的发生率。结果:(1)单胎活产分娩中,ART组与自然妊娠组两组之间妊娠期高血压疾病、胎盘植入、胎盘早剥、胎儿窘迫、羊水过少及产后出血的比较,统计学上无显著性差异(P>0.05);ART组妊娠期糖尿病、前置胎盘、早产及剖宫产分娩方式的发生风险显著高于自然妊娠组,差异有统计学意义(P<0.01)。(2)单胎活产分娩中,ART组与自然妊娠组两组之间在新生儿出生性别比、新生儿出生平均体质量及新生儿窒息发生率之间的比较,统计学上无显著性差异(P>0.05);ART组低出生体质量儿、巨大儿以及新生儿转入NICU的发生率显著高于自然妊娠组,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)双胎活产分娩中,ART组与自然妊娠组两组之间妊娠期高血压疾病、胎盘植入、胎盘早剥、胎膜早破、早产、胎儿窘迫、羊水过少、产后出血的发生率以及分娩方式的比较,统计学上无显著性差异(P>0.05);ART组妊娠期糖尿病、前置胎盘的发生风险以及因产后出血行子宫切除的比例显著高于自然妊娠组,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)双胎活产分娩中,ART组的新生儿窒息率显著低于自然妊娠组的新生儿窒息率,差异有统计学意义(P<0.05);ART组的新生儿出生平均体质量及低出生体质量儿发生率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但两组之间在新生儿出生性别比及新生儿转入NICU的发生率之间的比较,统计学上无显著性差异(P>0.05)。(5)经ART妊娠双胎分娩组较单胎分娩组显著增加了妊娠期高血压疾病、早产及产后出血的发生风险,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:(1)经ART妊娠女性较自然妊娠女性显著增加了妊娠期糖尿病及前置胎盘的不良围产结局。(2)经ART妊娠分娩的新生儿不良结局较自然妊娠显著增加。二、辅助生殖技术活产结局风险评估模型的建立目的:对ART活产结局的影响因素进行风险评估,建立新鲜胚胎移植周期和冻融胚胎移植周期的活产结局风险评估模型。方法:(1)选择2012年1月~2015年12月天津医科大学总医院妇产科生殖医学中心的1005个新鲜胚胎移植周期进行回顾性研究,分析不孕夫妇基本特征(女方年龄、男方年龄、不孕类型、分娩史、不孕原因、妊娠次数、不孕年限、体重指数、基础FSH水平、基础LH水平、FSH/LH比值及基础窦卵泡计数(Antral follicles count,AFC))、卵巢刺激过程中的指标(助孕方案、受精方式、取卵周期数、Gn天数、Gn用量、获卵数及HCG日雌二醇水平)以及移植过程中的指标(移植次数、移植胚胎个数、移植胚胎阶段、子宫内膜厚度、子宫内膜分型和子宫内膜血流)对活产结局的影响。(2)选择同期的1031个冻融胚胎移植周期进行回顾性研究,分析不孕夫妇基本特征(女方年龄、男方年龄、不孕类型、分娩史、不孕原因、妊娠次数、不孕年限、体重指数、基础FSH水平、基础LH水平、FSH/LH比值及窦卵泡计数)以及移植过程中的指标(FET方案、受精方式、取卵周期数、移植次数、移植胚胎个数、移植胚胎阶段、子宫内膜厚度、子宫内膜分型及子宫内膜血流)对活产结局的影响。(3)数据采用SPSS 22.0软件分析,计量资料分析采用Independent Samples T Tests。率的比较采用?~2检验。设双侧检验,P<0.05为差异有显著性意义。通过logistic多因素回归分析,筛选出活产结局的影响因素,并根据受试者工作特征曲线(The receiver operating characteristic curve,ROC)及其约登指数来计算出独立影响因素的截断值。将有独立影响因素的变量引入方程,来构建活产结局的风险评估模型。选择2016年1月~2016年6月于本生殖医学中心进行胚胎移植的周期,用于该风险评估模型的内部验证,以验证该模型的拟合度。结果:(1)2036个移植周期,共获得临床妊娠周期963个,活产765个周期,总的临床妊娠率为47.3%,总的活产率为37.6%。新鲜胚胎移植周期1005个周期,其中获得临床妊娠周期478个,活产385个周期,活产率为38.3%;冻融胚胎移植周期1031个周期,其中获得临床妊娠周期485个,活产380个周期,活产率为36.9%。新鲜胚胎移植周期与冻融胚胎移植周期相比,两组之间在临床妊娠率、活产率、单胎活产分娩率、多胎活产分娩率、流产率、异位妊娠发生率、死胎死产发生率及引产发生率方面的比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)经logistic单因素回归分析,对新鲜胚胎移植周期活产结局有影响的指标有:女方年龄、男方年龄、不孕类型、分娩史、不孕原因、妊娠次数、不孕年限、基础FSH水平、窦卵泡计数、助孕方案、取卵周期数、Gn用量及获卵数、移植胚胎阶段、内膜厚度及内膜分型;将logistic单因素分析中对活产结局有影响的变量引入logistic多因素分析,结果显示女方年龄段(P=0.000,OR=1.613,95%CI:1.266-2.057)、不孕年限(P=0.022,OR=1.064,95%CI:1.009-1.123)、取卵周期数(P=0.030,OR=1.501,95%CI:1.04-2.168)是新鲜胚胎移植周期活产结局的独立危险因素;而移植胚胎阶段(P=0.013,OR=0.732,95%CI:0.573-0.935)、移植日子宫内膜厚度(P=0.000,OR=0.909,95%CI:0.867-0.953)是新鲜胚胎移植周期活产结局的独立保护因素。根据各独立影响因素的截断值,当女方年龄≥40岁、不孕年限>3.5年、取卵周期数≥2次时新鲜胚胎移植周期活产结局显著下降;当移植胚胎为囊胚、当移植日子宫内膜厚度>11.75mm时新鲜胚胎移植周期活产结局显著上升。将logistic多因素回归分析中对活产结局有诊断意义的变量纳入新鲜胚胎移植周期活产结局风险评估模型,得到的活产概率风险评估模型P如下:P=1/(1+exp(-y));logit(y)=0.478*女方年龄段+0.062*不孕年限+0.406*取卵周期数-0.312*移植胚胎阶段-0.095*内膜厚度+1.042。本组模型行似然比检验,回归方程有统计学意义(?~2=357.313,P=0.000)。利用ROC曲线来评价模型的判别能力,ROC曲线下面积=0.655,标准误0.018,P=0.000,95%CI:0.620-0.689。选择P=0.597作为诊断界点,敏感度是64%,特异度是60.3%。将验证效应组的225个新鲜胚胎移植周期代入该风险评估模型,得到新的一组变量,为理论上预测概率,根据诊断界点将理论上预测概率分成理论活产与理论未活产,并将其与实际是否活产做Spearman等级相关,以验证该模型的拟合情况。得到的相关性r=0.209,P=0.002,成正相关关系,说明该模型拟合较好。(3)经logistic单因素回归分析,对冻融胚胎移植周期活产结局有影响的指标有:女方年龄、男方年龄、分娩史、不孕原因、妊娠次数、不孕年限、基础LH水平、FSH/LH比值、窦卵泡计数、取卵周期数、移植次数、移植胚胎个数、移植胚胎阶段及子宫内膜厚度;经单因素分析logistic分析中有影响的指标引入logistic多因素分析,该结果显示女方年龄段(P=0.000,OR=1.648,95%CI:1.274-2.132)、移植次数(P=0.000,OR=1.447,95%CI:1.220-1.717)是冻融胚胎移植周期活产结局的独立危险因素;而移植胚胎阶段(P=0.000,OR=0.599,95%CI:0.474-0.758)、移植胚胎个数(P=0.005,OR=0.652,95%CI:0.482-0.882)及移植日子宫内膜厚度(P=0.000,OR=0.882,95%CI:0.830-0.938)是冻融胚胎移植周期活产结局的独立保护因素。根据各独立影响因素的截断值,当女方年龄≥40岁、移植次数≥2次时冻融胚胎移植周期活产结局显著下降;当移植胚胎为囊胚、移植胚胎个数≥2个、子宫内膜厚度>9.15mm时冻融胚胎移植周期活产结局显著上升。将logistic多因素回归分析中对活产有诊断意义的变量纳入冻融胚胎移植周期活产结局风险评估方程,得到的活产概率风险评估模型P如下:P=1/(1+exp(-y));logit(y)=0.5*女方年龄段-0.512*移植胚胎阶段+0.37*移植次-0.428*移植胚胎个数-0.125*子宫内膜厚度+2.756。本模型经Hosmer-Lemeshow似然比检验,回归方程有统计学意义(P=0.000,?~2=98.336)。利用ROC曲线来评价模型的判别能力,ROC曲线下面积=0.681,标准误0.017,P=0.000,95%CI:0.648-0.714。选择P=0.622作为诊断界点,敏感度是61.2%,特异度为66.8%。将验证效应组的231个FET周期纳入该冻融胚胎移植周期活产结局风险评估模型,以验证模型的拟合情况。经内部验证该模型拟合较好。结论:(1)女方年龄、不孕年限、取卵周期数是新鲜胚胎移植周期活产结局的独立危险因素,而移植胚胎阶段及移植日子宫内膜厚度是新鲜胚胎移植周期活产结局的独立保护因素。当女方年龄≥40岁、不孕年限>3.5年、取卵周期数≥2次时新鲜胚胎移植周期活产结局显著下降;当移植胚胎为囊胚、移植日子宫内膜厚度>11.75mm时新鲜胚胎移植周期活产结局显著上升。(2)女方年龄、移植次数是冻融胚胎移植周期活产结局的独立危险因素,而移植胚胎阶段、移植胚胎个数及移植日子宫内膜厚度是冻融胚胎移植周期活产结局的独立保护因素。当女方年龄≥40岁、移植次数≥2次时冻融胚胎移植周期活产结局显著下降;当移植胚胎为囊胚、移植胚胎个数≥2个、移植日子宫内膜厚度>9.15mm时冻融胚胎移植周期活产结局显著上升。(3)本研究初步构建了新鲜胚胎移植周期和冻融胚胎移植周期活产结局的风险评估模型,该经内部验证后模型拟合良好,可对不孕女性的ART治疗后活产结局进行有效评估,提供患者的临床咨询并进一步优化患者的诊疗策略。