健康保险是国民医疗保障体系的重要组成部分,是健康筹资的重要途径。中国的健康保险正在进程当中,自1979年恢复保险业务以来,特别是进入21世纪以来,伴随着人身保险市场的快速发展,健康保险市场高速增长。尽管健康保险发展迅速,但健康保险保费收入占人身保险总保费、卫生费用的比例都很低,这与健康保险在国民医疗保障体系中的作用地位不符。另一方面,随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的实施,人们对医疗保险和疾病保险的认识逐渐加深,而且社会基本医疗保险保障程度的有限性和人们保险意识的逐渐提高,为健康保险创造了巨大的市场需求。健康保险需求旺盛与发展不足体现了市场中存在的两大矛盾：一是人们不断增长的多样化的、个性化的产品需求与保险公司供给能力不足之间的矛盾,二是人们购买能力有限与保险产品价格高之间的矛盾。为了有效缓解这两大矛盾,有必要对中国健康保险的定量基础——伤病发生率和健康保险的产品费率进行研究,以夯实健康保险经营的数量基础。国内理论界和实务界对这些问题的研究很少,这正是本文研究的意义所在。本文以伤病发生率测量为研究对象,建立了实践中可用的测量方法,利用实践中的数据来测量伤病发生率,为构造反映中国伤病风险水平的伤病表提供了线索,初步搭建了构造伤病表的框架。根据本文的测量结果,采用与中国健康保险实践中类似的定价方法,厘定了中国健康保险的充分费率,并与市场费率比较、评价,就中国健康保险市场费率中存在的问题提出相应的解决方案与建议。本文的篇章结构与主要内容如下：第一章是绪论。首先对论文的研究背景与意义进行了介绍,认为本文的研究可以有效缓解中国保险理论界与实务界关于健康保险定量基础研究不足的问题,为中国健康保险的发展提供有益的参考与借鉴。通过对伤病发生率测量的相关研究文献进行梳理和评述,发现尽管在国内外有学者和机构从不同的角度特别是从健康保险角度进行了研究,取得了有价值的成果,但这些成果并不能直接用于中国,需要和中国的实际相结合。如何测量得到中国的伤病发生率——住院发生率、重大疾病发生率、失能发生率和护理发生率等,国内还没有恰当的方法可以遵循,由此找到了本文研究的切入点。对国内关于健康保险产品的研究文献梳理,发现医疗保险和疾病保险的精算技术相对成熟,所需要的基础数据也较为容易获得。失能收入损失保险和护理保险产品开发需要的基础数据和精算技术缺乏,市场上对这两类产品的费率水平还在探索之中。因此将测量结果应用于健康保险产品定价中,评价市场上的健康保险产品费率并提出相应的解决方案,是本文研究的最终目的和归宿。在本章中,还对本文研究的内容、方法和论文的创新点与不足进行了阐述。第二章是理论基础与方法分析。根据本文的研究内容和目标,本章对本文研究所使用的理论基础与方法进行了梳理。健康保险的经营以对所承保的伤病风险的准确测量为基础和前提,而伤病发生率测量是伤病风险测量的(?)个重要维度,故而风险理论理所当然是本文研究的必要理论准备。风险理论中客观实体派的风险可测性观点的奠定了风险处理和量化基础与方法的运用。尽管现在的风险测量理论和方法体系不能完全用于健康风险测量,但现有的关于风险测量的理论研究对本文的研究起到重要的指导作用。风险测量必须基于特定的角度和目的进行。健康保险中关于健康风险测量的目的在于为健康保险经营提供数量基础,直接全面测量健康风险非常困难,但可以基于健康保险定价的使用目的来进行。测量必须基于可利用的数据,数据的选择原则和来源十分关键。一般人群数据和保险人群数据都可用于伤病发生率测量,但前者更适合于非保险使用目的测量,而后者更适合于保险使用目的测量。在健康保险费率研究中,需要保险定价的理论与方法。保险定价有两个层面；费率厘定和产品定价。前者的结果是充分费率,后者的结果是市场费率。健康保险产品的特殊性使得健康保险精算更加困难和复杂。第三章是伤病发生率测量方法研究。本章从健康保险精算角度归纳总结出了健康保险实践中可用的伤病发生率测量方法——O-E法、随机过程法以及回归分析法。根据调查获得的医疗保险的一般人群数据和保险人群数据,对测量方法进行了例证,结果指出O-E法是最简单实用的方法,能获得较满意的测量结果。最后进一步对伤病发生率测量方法在健康保险中的应用做了探讨,分析了测量方法的适用范围、优缺点,并给出了这些方法的应用指南。第四章是重大疾病发生率与重大疾病保险产品费率研究。本章以重大疾病风险为分析的起点,重新审视重大疾病风险。基于一般人群数据,获得了因重大疾病死亡的死亡率。这一结果尽管不能直接用于重大疾病保险产品定价,但可以作为保险人群数据测量结果进一步修正的依据。根据中国疾病死亡原因顺位、重大疾病保险索赔原因顺位,基于前面的方法应用指南测量得到了提前给付型重大疾病保险的重大疾病总发生率。在重大疾病发生率测量中,由于受到保险计划、地区、医学进步等因素的影响,重大疾病发生率的发展趋势难以准确预测,需要在实践中持续不断的研究与修正。根据对中国健康保险市场上的典型产品——提前给付型终身重大疾病保险产品费率的研究,发现中国重大疾病保险的市场费率普遍偏高。经过分析,费率保证、缺乏差异化、产品设计缺陷、外部环境等都是造成高费率的重要原因,由此针对性的提出了解决重大疾病保险产品费率高问题的方案。第五章是失能发生率与失能收入损失保险产品费率研究。失能发生率测量与失能的界定密切相关,失能界定决定了失能保险金的申请资格及失能事件发生的触发条件。本章首先分析失能的不同定义对失能发生率的影响,然后基于一般人群数据和保险人群数据测量失能发生率。根据国家卫生部的相关资料,测量得到了中国一般人群的失能发生率,为保险实践所用时尽管有一定的局限性,但仍能在一定程度上反映中国的失能风险水平。目前中国保险市场上失能收入损失保险普遍缺乏定价依据,在实践中多采用意外伤害发生率的一定比例。基于得到的测量结果,厘定了保障型的失能收入损失保险产品的充分费率,可作为开发商业失能收入损失保险产品的有益参考。第六章是护理发生率与护理保险费率研究。随着人口老龄化、慢性疾病意外伤害等原因,中国面临较高的护理风险,护理保险在中国有很大的发展空间。本章首先分析了中国的护理风险,然后讨论了一般人群数据和保险人群数据下的护理发生率测量方法,由于中国的护理保险的保险人群数据缺乏,基于一般人群数据来测量护理发生率是当前最好的选择。根据国家卫生部的相关资料,测量得到了中国一般人群的护理发生率,可作为护理保险产品开发的参考。基于得到的护理发生率,根据中国保险市场上的护理产品特点,厘定了保障型的护理保险产品的充分费率,可作为开发商业护理保险产品的有益参考。第七章为结论。本章主要对全文的研究结果进行总结,并对文中没有研究透彻有待进一步研究的问题进行了讨论,为后续研究奠定基础。本文的创新之处有以下几个方面：1、中国健康保险的定量基础研究薄弱,国内理论界和实务界忽略了关于这一基础问题的研究。本文以伤病发生率测量为研究对象,力图解决健康保险定量基础研究不足的问题,建立能为实践所用的量化方法,为健康保险的良好发展奠定科学的数量基础,在一定程度上丰富了保险学基础理论与方法。因此本文从选题与研究意义上看,有一定的创新与价值。2、本文从健康保险实践的角度建立实践可用的伤病发生率测量方法,并给出了测量方法的应用指南。利用实践中的数据来测量伤病发生率,为构造反映中国伤病风险水平的伤病表提供了线索,初步搭建了构造伤病表的框架。国内伤病发生率的测量结果极为缺乏,测量结果具有一定的原创性。3、在健康保险费率研究中,基于伤病发生率测量结果,厘定了重大疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险的充分费率水平,并对市场上的产品从费率调整、费率评价、费率解决方案等方面做了思考和建议,为健康保险的发展提供参考,具有一定的创新。