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背景及目的：冠脉旁路手术(coronary artery bypass graft surgery, CABG)由于其临床疗效显著优于药物治疗,被确立为无保护左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病变的首选治疗策略。自1977年首例冠状动脉介入手术问世后,ULMCA病变的介入治疗一直是介入学者关注的焦点。在裸金属支架(bare-metal stent,BMS)时代,数个临床研究显示ULMCA病变植入BMS有更高的死亡率及支架内再狭窄率,因此BMS仅用于高度选择的患者中。近年来,药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)较BMS显著降低再狭窄率的优势,以及新型抗小板药物的应用,使得ULMCA病变的介入治疗效果再次引发人们的关注,本文旨在评价ULMCA病变中,采用DES进行介入治疗与CABG两种治疗方法的临床预后。材料及方法：自2003年9月至2008年12月,共458例连续性的ULMCA病变患者在复旦大学附属中山医院行血运重建,其中88例患者(19.2%)未能成功进行电话回访被排除(DES组有51例,CABG组有37例,P=0.07)。剩下的370例ULMCA病变患者构成了本回顾性研究的研究人群,其中175例患者植入DES,195例患者接受CABG。通过查阅病史以及手术记录获得患者的临床资料以及血管病变情况。并以电话回访以及查阅再次入院的病史资料的形式调查患者的近期及远期的主要心脏及脑血管的不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event,MACCE),包括死亡,非致命性心肌梗死,脑血管意外,靶血管血运重建(target vessel revascularization, TVR)。结果：DES组的患者平均年龄为65±10岁,而CABG组的患者平均年龄为67±8岁,两组间差异无统计学意义(P=0.12)。DES组有84.6%的患者为男性,而CABG组则有89.2%(P=0.18)。在高血压,糖尿病,高脂血症,吸烟史等危险因素方面,DES组与CABG组之间均无显著性差异(分别为59.4%比66.7%,P=0.15；20。6%比25.1%,P=0.30；41.1%比44.1%,P=0.57：45.1%比43.1%,P=0.69)。DES组有14.9%的患者有陈旧性心肌梗死,CABG组则有13.8%(P=0.78)。与CABG组相比,DES组有更多的患者曾接受过血运重建(33.1%比10.3%,P<0.01)。两组患者的临床诊断均无显著性差异,其中稳定型心绞痛在DES组中占26.9%,在CABG组中占31.3%(P=0.35)；不稳定型心绞痛在DES组占45.7%,在CABG组占39.0%(P=0.19)；急性心肌梗死在DES组中占20.6%,在CABG组中占26.7%(P=0.17)。DES组的患者的欧洲心脏手术风险评估系统(EuropeanSystem for Cardical Operation Risk Evalution,Euroscore)平均评分为3.8±2.4,显著低于CABG组的4.8±2.9(P<0.01)。但两组间患者的Euroscore高危组(Euroscore≥6分)的差异无统计学意义(27.4%比35.4%,P=0.10)。冠状动脉造影记录显示,DES组有更多的患者为孤立的左主干病变(17.1%比3.6%,P<0.01),而CABG组则有更多的患者为左主干合并三支病变(52.3%比9.7%,P<0.01)。与CABG组相比,DES组的左主干分叉病变的患者较少(68.0%比77.4%,P=0.04)。DES组的SYNTAX平均评分为21.0±8.2,显著低于CABG组的29.6±9.9(P<0.01)。DES组中位随访时间为790±470天,而CABG组为745±604天(P=0.45)。30天的MACCE发生率两组间无显著性差异(DES 1.1%比CABG 3.6%, P=0.24).在死亡,非致命性心肌梗死,急诊血运重建,脑血管意外等各个单项终点事件的发生率上,两组间的差异无统计学意义。随访2年的无MACCE生存率DES组显著高CABG组(88.0%比76.4%,P=0.02)：无心源性死亡的生存率DES组显著高于CABG组(98.9%比93.3%,P=0.01)；无脑血管意外的生存率DES组亦显著高于CABG组(99.4%比91.3%,P<0.01)：而无TVR的生存率在两组间的差异无统计学意义(DES 93.7%比CABG 94.9%, P=0.38)。将年龄,性别,高血压,糖尿病,吸烟,陈旧性心肌梗死,急性心肌梗死,Euroscore评分,SYNTAX评分,左主干合并三支病变,治疗策略(DES或者CABG)选入多因素回归方程中,最终的多因素回归分析显示Euroscore评分,左主干合并三支病变是无MACCE生存时间的预测因素,而陈旧性心肌梗死,Euroscore评分以及左主干合并三支病变则是无心源性死亡的生存时间的主要预测因素。结论：在ULMCA病变中,采用DES行介入治疗与CABG的长期随访结果显示DES组的无MACCE生存率显著高于CABG组,两组间的无靶血管血运重建的生存率无显著差异。而CABG组的脑血管意外发生率及心源性死亡率显著高于DES组。