原发性肝癌(Primary Hepatocellular carcinoma)(以下简称肝癌)是世界上最常见的恶性肿瘤之一。2007年全球新发肝癌病例约100万例，其中约82％的新发病例出现在发展中国家。我国是肝癌的高发地区之一，根据最新流行病学调查结果，我国肝癌发病约占全球55％，每年发病约34万人，发病率约为30.3/10万，每年约有14万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数的50％以上，是我国第2位的肿瘤死亡原因，严重威胁人民的健康和生命。　　 肝癌的治疗方法主要有手术切除、肝移植、经动脉化疗栓塞(TACE)、消融治疗、放疗、中医中药治疗、分子靶向药物治疗等。目前国内外研究认为，以肝癌切除术为代表的外科治疗仍是原发性肝癌的首选治疗方法。然而，肝癌切除术后的远期疗效仍有待提高。据统计，肝癌根治性切除术后5年复发率高达60％～100％，即便是小肝癌切除术后复发也达35.4％～45.3％。肝癌根治术后1年时，复发率达到高峰。肝癌术后复发既有肿瘤本身的因素，如肿瘤的大小、位置、卫星灶、血管或胆管的癌栓等；也有医源性的因素，如肿瘤切缘距离不足造成肿瘤残留，术中对肿瘤的挤压导致肿瘤医源性扩散等，这些因素都有可能造成术后肿瘤的复发或转移。　　 传统的肝癌切除术是采用Pringle指捏法，即首先阻断第一肝门，减少术中出血，然后术者通过手指的掐捏离断肝实质，将包括肿瘤在内的肝组织移除。但Pringle指捏法的问题在于：当入肝血流被阻断后，术者必须在有限的时间内(通常是15～20分钟)完成肝癌切除，因此手术过程十分紧张和仓促。加上创面渗血导致术野模糊，有时候术者仅能通过手指的感觉来辨认肿瘤边界。这些因素都会影响手术切缘，使其与肿瘤边界的距离达不到根治性切除要求。特别是对于一些邻近重要管道的肿瘤，术者为避免指捏断肝过程中误伤管道，分离肿瘤时往往更多地偏向于肿瘤侧，这样更容易造成切缘肿瘤残留。而且，指捏断肝的过程中必然会搬动或挤压肿瘤，增加了癌细胞发生血道转移的可能性。这些因素都有可能导致术后肿瘤的复发或转移，影响手术疗效。　　 肿瘤本身因素导致的高复发性我们难以改变，但医源性因素导致的复发可以通过提高手术水平来减少甚至避免。包括减少手术中出血量，确保足够的切缘距离，避免术中挤压或搬动肿瘤在内的措施，均有利于减少术后肿瘤的复发或转移。而肝癌切除的手术水平，一方面与术者的熟练程度和经验有关，另一方面也与手术工具的进步有关。随着科技发展，用于肝切除的手术工具不断出现。Tissue-Link和Cusa就是其中的两种。Tissue-Link又名无血解剖刀，其刀头产生的射频电能，可使滴出的水珠形成液态电极，使肝组织发生凝固，同时熔化管道壁的胶原成分而使管道闭合，在电凝的过程中切断肝组织。而盐水也可避免温度过高引起的组织过度炭化，因此切肝过程中不会产生焦痂。Cusa(Cavitron Ultrasonic SurgicalAspirator)又名全频超声乳化吸引刀，简称超吸刀。它利用超声波对人体组织的“空化效应”选择性地粉碎和分离肝组织，但不会损伤肝实质内直径2mm以上的管道。同时可向创面注水，通过刀头中央的吸引器及时吸去血液及粉碎的肝组织，但Cusa本身不具备组织切割和凝血的功能。因此，在切肝过程中Cusa需与Tissue-Link、电刀等配合使用。这两种器械的共同特点是大大减少了切肝过程的出血，使术野保持清晰，术者可精细地解剖肝脏，避免损伤重要的肝内管道，在断肝的过程中无需挤压肝脏。因此我们认为，Tissue-Link联合Cusa应用于肝癌切除术，有利于减少术中或术后的输血，术者可确保切缘距离达到根治性切除范围，提高邻近重要管道肿瘤的根治性切除率，避免术中挤压或搬动肿瘤，理论上应能减少肝癌术后的复发。　　 有鉴于此，我们提取2006年1月至2009年10月在中山大学附属第三医院施行原发性肝癌切除术254例患者的病历资料，对其中“传统Pringle指捏法肝癌切除(40例)”与"Tissue-Link联合Cusa肝癌切除(47例)”、且病历资料完整、连续随访3个月以上的87例进行了回顾性对比分析，旨在探讨Tissue-Link和Cusa联合应用于肝癌切除能否提高手术疗效，减少术后肿瘤复发和转移，提高患者的生存率。　　 研究目的：　　 ●对比研究Tissue-Link联合Cusa切肝与Pringle指捏法切肝的一般临床疗效，包括：①术中出血量；②手术时间；③术后肝功能变化；④术后并发症发生率；⑤围手术期死亡率；⑥住院时间。　　 ●对比研究两种切肝方法对肝癌的疗效，包括：①术后肿瘤的切缘复发率；②术后肿瘤的肝内转移/肝外转移率；③术后患者的无瘤生存率；④术后患者的总生存率。　　 资料与方法：　　 ●病例资料：2006年1月至2009年10月在中山大学附属第三医院施行原发性肝癌切除术共计254例，选取其中采用"Pringle指捏法切肝”和"Tissue-Link联合Cusa切肝”、且病历资料完整、连续随访3个月以上的87例患者进行回顾性分析。根据手术方式将上述患者分为Pringle指捏法切肝组(40例)和Tissue-Link联合Cusa切肝组(47例)，两组患者的术前资料、切肝范围、术后随访时间等方面比较均无统计学差异(P＞0.05)。　　 ●手术过程　　 —Pringle指捏法切肝组：常规开腹后，显露并将阻断带绕过肝十二指肠韧带，切肝前将阻断带拉紧并用血管钳钳夹固定以阻断入肝血流。单次阻断时间在20分钟以内，2次阻断之间恢复血流5～10分钟，总阻断次数在3次以内。血流阻断后采用指捏法离断肝实质，所遇较大胆管或血管用止血钳钳夹，当肿瘤标本切除后即恢复肝脏血流。关闭肝断面。　　 —Tissue-Link联分Cusa切肝组：常规开腹后，显露肝十二指肠韧带并过阻断带备用。普通电刀烧灼肝表明确定切除界线后，直接以Tissue-Link和Cusa配合使用离断肝组织。肝实质的渗血用Tissue-Link直接烧灼凝结；Cusa分离出较大胆管或血管后以丝线结扎。将肿瘤标本切除后，肝断面不作缝合关闭。　　 ●评价指标　　 —手术时间　　 —术中出血量　　 —术后第1、7天血清转氨酶、总胆红素水平及白蛋白补充量　　 —术后并发症发生率　　 —围手术期死亡率　　 —住院时间　　 —随访过程中肿瘤复发/转移率　　 —患者术后半年、1年、2年、3年的无瘤生存率和总生存率　　 ●术后复查与随访：术后通过入院复查或门诊复查的方式对患者进行定期随访。以出院时间作为随访观察起点，术后半年内每月复查1次，此后每3～6个月复查1次，未按时复查者则电话随访。随访内容主要包括肝功能、AFP及胸片、B超、CT、MR等影像学检查。如AFP升高，影像学检查发现可疑病灶则行进一步影像学检查。肝癌复发的界定以影像学检查确定为肝内复发灶或远处转移灶为准，并把肝内病灶区分为切缘复发或肝内转移。单纯AFP升高不作为复发标准。　　 ●统计学分析：使用SPSS13.0 for Windows软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，t检验用于计量资料间比较，x2检验用于计数资料。术后生存率使用Kaplan-Meier法计算，Log-rank Test比较两组问的无瘤生存率和总生存率的差异，P＜0.05差异具有统计学意义。　　 结果：　　 ●一般临床指标　　 —手术时间　　 —术中出血量　　 —术后肝功能的变化　　 —术后并发症　　 —围手术期死亡率　　 —住院时间　　 ●肿瘤复发、转移与生存率　　 —术后勿缘肿瘤复发率　　 —术后肿瘤的肝内转移/肝外转移率　　 —术后无瘤生存率　　 —术后总生存率　　 结论：　　 1.与Pringle指捏法相比，Tissue-Link联合Cusa应用于原发性肝癌切除术，虽然手术时间延长，但术中出血少，无需阻断肝门，有利于术后肝功能的恢复，同时也可减少了术后并发症的发生率。　　 2.与Pringle指捏法相比，Tissue-Link联合Cusa应用于原发性肝癌切除术，其术野清晰，解剖精细，避免了术中对肿瘤的搬动和挤压，有利于确保肿瘤根治性切缘的距离；术后肿瘤复发/转移率、无瘤生存率和总生存率也有所提高。