论文部分内容阅读
目的:应用多普勒超声检查,监测患者肾脏血流(RBF)分级、肾脏阻力指数(RRI)等指标,通过与新型急性肾损伤标记物金属蛋白酶组织抑制剂-2(TIMP-2)及胰岛素样生长因子结合蛋白-7(IGFBP7)在尿液中的浓度乘积、血胱抑素C(Cys C)相比较,评估彩色多普勒超声对重症患者发生急性肾损伤(AKI)的预测价值。方法:本研究入选的是于2015年6月至2016年1月收治于河北医科大学第四医院重症医学科(ICU)时符合改善全球肾脏病预后(KDIGO)指南定义的AKI患者及仅存在危险因素(SOFA评分:呼吸≥2分和/或循环≥2分)但不存在AKI的患者。所有患者在入选后的1小时内均留取尿及血标本,并进行彩色多普勒超声检查。采取尿标本12ml,使用北京白杨80C型医用低速离心机在2000转/分的转速下进行离心10分钟,留取上清液2ml,冻存于-80℃冰箱中;血标本送检于我院生化实验室,通过苦味酸法测得血肌酐(SCr)浓度,乳胶增强免疫透射比浊法测得血Cys C浓度;通过Vivid i便携式彩色多普勒超声通过测量左室流出道时间流速积分(VTI)测得患者的心输出量(CO)及肺动脉收缩压(PASP),在右侧肾脏测得RBF分级,于叶间动脉或弓状动脉水平测得RRI,并计算RRI校正值(c RI),c RI=观察的RRI-0.0026×(80-心率)。所有尿标本留取完毕后,即于2016年2月,采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验(ELISA)对[TIMP-2]×[IGFBP7]浓度进行检测。基础肌酐值为患者近三个月内最低值,或ICU住院期间(肾脏功能恢复后)最低值,或通过MDRD方程获得。短暂性与持续性AKI区别为患者发生AKI后3天内肾脏功能是否恢复,即在未使用利尿剂的情况下尿量恢复至0.5ml/kg/h以上,或SCr下降50%以上或达到本院实验室正常值范围内。结果:1患者的入选流程及分组情况本研究共对153例患者进行了筛选,最终总共纳入108例患者。30例入ICU时即存在AKI的患者中,20例为短暂性AKI,10例发展为持续性AKI。78例入ICU时仅存在危险因素的患者中,40例患者在24h内发生了AKI,其中28例为短暂性AKI,12例发展为持续性AKI,38例为非AKI患者。2患者的入选病因及各组之间的病因比较本研究所纳入患者的病因主要为感染性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、手术创伤应激、心源性休克、心肺复苏术后、肺栓塞(PE)。AKI组患者中各病因例数分别为29(41.4%)、15(21.4%)、10(14.3%)、7(10%)、6(8.6%)、3(4.3%),非AKI组患者中则分别为11(28.9%)、7(18.4%)、10(26.3%)、4(10.5%)、2(5.4%)、4(10.5%),AKI与非AKI组患者之间各病因所占比例无统计学差异(P=0.168)。短暂性AKI组患者中各病因例数分别为20(41.7%)、9(18.8%)、7(14.6%)、5(10.4%)、4(8.3%)、3(6.2%),持续性AKI组患者中则分别为9(40.9%)、6(27.3%)、3(13.6%)、2(9.1%)、2(9.1%)、0(0%),短暂性AKI与持续性AKI组之间各病因所占比例无统计学差异(P=0.687)。3短暂性AKI组与持续性AKI组患者的分期情况比较AKI组患者中,1、2、3期患者例数分别为27(38.6%)、11(15.7%)、32(45.7%)。短暂性AKI组中,1、2、3期患者例数分别为25(52.1%)、9(18.7%)、14(29.2%),持续性AKI组中,1、2、3期患者例数分别为2(9.1%)、2(9.1%)、18(81.8%),持续性AKI组1期患者所占比例较小(P=0.001),3期患者所占比例较大(P<0.001)。4短暂性AKI、持续性AKI与非AKI组之间一般临床资料比较短暂性AKI、持续性AKI与非AKI组之间的性别、年龄、身高、体重、肾脏的大小、基础肌酐值等特征均不存在统计学差异(P>0.05)。持续性AKI组糖尿病患者所占比例较大(P=0.001),癌症患者所占比例较小(P=0.011)。5 AKI与非AKI组临床参数比较相较于非AKI组患者,AKI组患者的APACHEⅡ得分较高(P=0.024);平均动脉压虽无差异(P=0.058),但肺动脉收缩压较高(P=0.035),去甲肾上腺素用量较大(P=0.001);尿[TIMP-2]×[IGFBP7]及血Cys C浓度较高(P<0.001),RBF分级较低(P=0.003),RRI值较高(P=0.009),但c RI无统计学差异(p=0.219)。入ICU时仅存在危险因素的患者中,与未发生AKI的患者相比,24h内发生了AKI的患者液体量较大(P<0.001),平均去甲肾上腺素用量较大(P=0.027)。进行二元Logistic回归分析得出,AKI组与非AKI组存在统计学差异的参数中,仅尿[TIMP-2]×[IGFBP7](P=0.018,OR=250524.4)、血Cys C(P=0.005,OR=22.8)会对患者24h内是否发生AKI产生影响。6短暂性AKI与持续性AKI组临床参数比较相较于短暂性AKI组,持续性AKI组患者的体温较低(P=0.002),血Cys C浓度较高(P=0.001),进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)的患者例数较多(P=0.003),3天内的液体平衡量较小(P=0.020),其他参数则无统计学差异。7 24小时内发生AKI的预测价值评估尿[TIMP-2]×[IGFBP7]、血Cys C、RBF分级、RRI预测患者24h内发生AKI的受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)分别为0.766(95%CI,0.675-0.857;P<0.001)、0.783(95%CI,0.699-0.867;P<0.001)、0.659(95%CI,0.561-0.747;P<0.001)、0.669(95%CI,0.572-0.756;P=0.002);本研究还计算了尿[TIMP-2]×[IGFBP7]、血Cys C预测患者24h内发生AKI的临界值,分别为0.295(ng/ml)2/1000(敏感性62.9%,特异性79.0%)、1.12mg/L(敏感性60.0%,特异性94.7%)。相较于RBF分级,血Cys C预测患者24内发生AKI的准确性较高(P=0.038),其余参数相比较,则无统计学差异。8持续性AKI的预测价值评估血Cys C预测患者将进展为持续性AKI的AUC值为0.720(95%CI,0.600-0.821;P=0.001),其临界值为1.51mg/L(敏感性68.2%,特异性77.1%)。结论:1 AKI患者的尿[TIMP-2]×[IGFBP7]及血Cys C浓度较高,RBF分级较低,RRI值较高;持续性AKI患者的血Cys C浓度较高。2尿[TIMP-2]×[IGFBP7]、血Cys C均可以作为患者24h内发生AKI的预测指标;血Cys C可作为患者将进展为持续性AKI的预测指标。3相对于新型急性肾损伤标记物血Cys C,RBF分级这一彩色多普勒超声检查参数对重症患者发生AKI的预测价值较小。