背景:“价值”是营销学领域的核心概念,为顾客提供价值是企业营销活动的基础和根本目标。价值的创造与利益相关者的行为密切相关,其演进方式主要经历了商品主导逻辑、服务主导逻辑、顾客主导逻辑3个阶段,消费者在其中所起的作用越来越大。消费者变得更加自主,消费期望更高,不再被动接受企业提供的产品、服务,意味着传统的认为企业是价值的唯一创造者、消费者只是资源消耗者的观点已不适应时代发展,企业不能忽视消费者的需求、期望来生产产品、提供服务。为提高自身竞争力和保持竞争优势,企业需要与顾客共同创造价值。目前有关价值共创的研究主要集中在商业领域,医疗领域的研究较少。医疗服务具有公益性,不以营利为目的,强调以人文本,对患者给予人文关怀。医院是一个治病救人的重要场所,其服务行为与患者(顾客)的生命健康息息相关,价值共创的特征明显。随着信息技术的发展,患者能够通过网络了解更多医疗相关知识,医患间信息不对称在缩小,患者有能力与医务人员共同商讨治疗方案,而非被动接受。疾病的诊疗除依靠医方提供的医疗技术、医疗服务外,患者的支持、配合必不可少,患者积极参与诊疗过程,有助于提高疾病诊疗效果和改善医疗质量。目的:1.研制基于DART模型价值共创行为量表,为测量价值共创行为提供有效工具。2.探讨患者价值共创行为的影响因素及其与医疗质量的关系,为提高患者价值共创行为、改善医疗质量提出相应对策和建议。方法:1.文献研究法在回顾国内外相关文献、借鉴相关调查量表和调查问卷、经过协调小组讨论的基础上,初步界定医患价值共创行为内涵并构建量表条目池。2.Delphi法邀请相关领域专家参与专家咨询,得到17位国内外专家的支持,采用Delphi法对备选条目进行3轮征询,得出基于DART模型医患价值共创行为内涵,形成3份价值共创行为测量量表初稿:基于DART模型患者价值共创行为自评量表、基于DART模型医生感知患者价值共创行为量表和基于DART模型患者感知医生价值共创行为量表。3.统计分析法(1)进行量表预调查,采用临界比值法、变异系数法、相关性分析法、因子分析法、主成分分析法、Cronbach α系数法对量表条目进行筛选,并对量表的信效度进行评价,形成量表终稿。(2)构建包含影响患者价值共创行为前因要素和患者价值共创行为结果的整合模型,通过对广州市某大型三甲医院的门诊和住院患者进行问卷调查,采用结构方程模型、单因素分析、多因素分析等方法分析数据,对研究假设进行检验,探讨患者价值共创行为的影响因素及其对医疗质量的影响,根据研究结果提出相应对策和建议。结果:1.基于DART模型医患价值共创行为内涵及价值共创行为量表(1)初始内涵及量表条目池在文献回顾、协调小组讨论的基础上,初步界定基于DART模型医患价值共创行为内涵。在参考国内外价值共创相关量表、问卷的基础上,结合医疗行业特点,对相关条目的表述进行修改完善,经过协调小组讨论,确定了由81个初选条目组成的量表条目池。(2)内涵确定及量表初稿17位国内外专家参与专家咨询。第一轮咨询,17位专家的积极系数为85%,权威系数平均为0.85,协调系数为0.268;第二轮咨询,16位专家的积极系数为94.12%,权威系数平均为0.86,协调系数为0.379;第三轮咨询15位专家的积极系数为93.75%,权威系数平均为0.86,协调系数为0.419。随着咨询轮数增加,协调系数逐渐增高,第三轮>0.40,表明专家意见一致性可接受,最后形成分别由23个条目、21个条目、25个条目组成的基于DART模型患者价值共创行为自评量表、基于DART模型医生感知患者价值共创行为量表、基于DART模型患者感知医生价值共创行为量表的初稿。医患价值共创行为内涵界定方面,经过两轮咨询后,专家对内涵的界定已基本达到一致,最后确定基于DART模型医患价值共创行为的内涵。(3)量表条目筛选运用Delphi法形成的初始量表开展预调查,采用临界比值法、变异系数法、相关性分析法、因子分析法、主成分分析法、Cronbach α系数法对量表条目进行评价和再筛选,经过协调小组讨论,保留量表的所有条目,不作删减。(4)量表信效度考评基于预调查收集的数据,对三份量表的信效度进行考评。①信度考评结果量表1:基于DART模型患者价值共创行为自评量表、量表2:基于DART模型医生感知患者价值共创行为量表、量表3:基于DART模型患者感知医生价值共创行为量表的Spearman-Brown分半信度系数分别为:0.943、0.951、0.959,均>0.90;三份量表整体的Cronbach’s Alpha系数分别为:0.920、0.937、0.952,均>0.90。显示三份量表的分半信度、内部一致性信度较好。②效度考评结果结构效度方面,三份量表的KMO统计量分别为0.809、0.845、0.836,均>0.70,Bartlett球形检验 χ2值分别为922.819、958.852、1321.008,P值均<0.001,适合进行因子分析。因子分析结果显示,三份量表都析出了4个公因子,累积贡献率分别为64.887%、69.083%、69.882%,大部分条目经方差最大旋转后落到了相应因子中,与量表的设计构想大体一致,结构效度尚可。集合与区分效度方面,分析显示,3份量表中,各维度与其它维度间的相关系数大部分小于该维度的Cronbach’s Alpha系数,大部分维度的得分与总得分间的相关系数大于各维度得分间的相关系数,表明三份量表具有较好的集合和区分效度。2.构建包含影响患者价值共创行为前因要素和患者价值共创行为结果的整合模型通过文献回顾,提出研究假设,构建包含患者价值共创行为前因要素和患者价值共创行为结果的整合模型。对广州市某大型三甲医院门诊和住院患者进行问卷调查,回收有效问卷637份。预调查阶段对量表进行考评后,发现量表信效度还不是十分理想,特别是因子分析,三份量表析出的最后一个因子,纳入的条目较少,因子载荷较另外三个因子小。正式调查以门诊、住院患者为调查对象。因此,问卷回收后,采用结构方程模型对量表信效度再进行考评,大部分指标达到要求,表明量表的信效度较好。描述性分析显示,患者价值共创行为和患者感知医生价值共创行为总体评分较高。采用结构方程模型、单因素分析、多因素分析等方法对实证数据进行分析发现,自我效能、责任认知、感知医生价值共创行为对患者价值共创行为具有正向影响,标准化总效应值分别为0.170、0.137、0.671,感知医生价值共创行为对患者价值共创行为的影响较大。患者基本情况方面,经多元线性回归分析发现,文化程度是影响患者整体价值共创行为的主要因素。患者价值共创行为对医疗质量有正向影响,标准化总体效应值为0.729,其中对非技术质量中患者满意度影响较大。总体而言,除患者不同个体属性在价值共创行为表现上存在差异的研究假设部分成立外,其余的研究假设全部得到验证,所构建的模型拟合效果较好。3.对策与建议根据实证分析结果,从患者、医生、医院三个层面提出相应对策和建议。结论:1.确定基于DART模型医患价值共创行为内涵。对话(Dialogue)指医患之间的沟通和知识共享;获取(Access)指医患双方通过相应途径或工具获得疾病诊疗相关信息、诊疗服务;风险评估(Risk Assessment)指医患双方就疾病诊疗过程中造成损害可能性的评估、管理;透明性(Transparency)指诊疗相关信息的透明度,强调信息真实性、信息披露。2.价值共创行为量表有较好的信度和效度。分别由23、21、25个条目构成的基于DART模型患者价值共创行为自评量表、基于DART模型医生感知患者价值共创行为量表及基于DART模型患者感知医生价值共创行为的量表,经过检验,具有较好的信效度,可作为评价价值共创行为的工具。3.研究假设和模型得到验证。自我效能、责任认知、感知医生价值共创行为及患者部分基本情况对患者价值共创行为产生影响,患者价值共创行为对医疗质量有正向影响,特别是对“非技术质量”维度中患者满意度的影响较大,高于“技术质量”维度。表明,价值共创引入医疗领域具有实际意义;患者感知到的医生价值共创行为是促发患者价值共创行为的重要影响因素;患者对人性化关怀和高品质医疗服务有更高追求。为改善医疗质量,回归“以患者为中心”、“以人为本”的医学人文理念,医院应关注非技术性服务,而非盲目大量投入医疗技术,为患者提供更多人文关怀和人文服务可以创造充分的价值。