Graves眼病(G0)是一种自身免疫性疾病,通常出现在由Graves病所致的甲状腺功能亢进的患者中。其发病机制主要为胰岛素样生长因子1(IGF-1)和TSH受体抗体(TRAb)刺激成纤维细胞增生,分泌葡萄糖胺聚糖和透明质酸,导致突眼和眼外肌间质水肿。欧洲G0专家组按照严重程度将G0分为轻度、中重度和重度三种类型。G0病程呈双相性,分为非活动性和活动性两个时期。糖皮质激素为中重度活动性G0最常用的免疫抑制治疗,有口服、静脉和局部注射三种治疗途径。通过对6个比较口服和静脉糖皮质激素的随机对照研究进行荟萃分析,发现静脉激素不论在疗效还是安全性上均优于口服激素,故静脉糖皮质激素应作为中重度活动性GO的一线治疗方案。治疗前需排除肝功能不全、近期肝炎病毒感染、未控制的高血压、感染等激素治疗禁忌症,并在用药过程中监测副作用。目前关于糖皮质激素治疗中重度活动性G0的争论焦点从探讨最好的给药途径转向探讨最佳的静脉治疗方案。目前常用的两个静脉糖皮质激素方案为：(1)每周方案：每周0.5g静脉甲强龙用6周,再每周0.25g用6周,疗程12周,静脉激素的累积剂量为4.5g；(2)每天方案：每天0.5g连续用3天,连续用两周,再每天0.25g连续用3天,连续用两周,疗程4周。两种方案均有较好的疗效与安全性。设计同等剂量下不同方案的RCT研究,以及探索糖皮质激素治疗失败的中重度活动性G0患者的治疗措施,也许是今后的研究方向。第一部分Graves眼病：从基础到临床Graves眼病的发病机制主要为成纤维细胞在各种细胞因子的作用下分泌大量葡萄糖胺聚糖和透明质酸,导致突眼、眼外肌肿胀等症状。TSH受体是Graves眼病最主要的自身抗原,而胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)是Graves眼病中另一重要的自身抗原,可能可以增强TSH的作用。GO的诊断主要靠临床症状和体征。GO的分级系统包括NO SPECS和的严重度分级,以及临床活动性评分。现有的严重度分级和活动性评分对评估病情、决定治疗起到重要作用,但均存在一定缺陷。探讨更为量化的严重度分级,以及能更好预测疾病进展、预后的活动性评分,可能是今后的发展方向。Graves病的免疫及分子机制提示对其可进行免疫调节或靶向治疗。糖皮质激素可用于治疗中重度以及威胁视力的极重度G0,除此以外有许多新型的治疗方法具有广阔的前景,比如利妥昔单抗,TSH受体的小分子拮抗剂等,但需要更多的随机对照研究评价其疗效。第二部分静脉和口服糖皮质激素治疗中重度活动性Graves眼病：随机对照试验的荟萃分析研究背景：Graves眼病是一种自身免疫性疾病,是Graves病最常见的甲状腺外表现,影响患者的日常生活,也给临床诊疗带来了很大的挑战。Graves病中有3-5%的患者威胁到视力,而大多数患者病情轻微,常呈自限性。欧洲的一项问卷调查表明,Graves眼病的治疗不够恰当、规范,探讨Graves眼病合适的治疗方案,改善患者临床症状和生活质量十分重要。糖皮质激素治疗中重度活动性Graves眼病已有半个世纪的历史,可以减少眼眶组织的炎症和充血,提高患者生活质量,阻止疾病进一步加重。已有许多研究表明,静脉方案在疗效和安全性方面均优于口服方案,但不同研究的结果存在一定差异。因此,本文对两种糖皮质激素方案进行比较。目的：对于静脉和口服糖皮质激素治疗中重度活动性Graves病的随机对照试验进行荟萃分析,比较这两种激素治疗途径的疗效和安全性。方法：检索PubMed和Cochrane数据库2014年1月以前发表的文献,没有起始时间和语言的限制。纳入标准如下：1)研究设计：随机对照试验,有口服和静脉两个实验组；2)患者类型：中重度活动性Graves眼病患者；3)干预措施：静脉或口服糖皮质激素。主要结局指标包括治疗有效率和不良事件。以相对危险度(relative risk, RR)评价两种途径的优劣,荟萃分析采用固定或随机效应模型计算合并的RR及其95%置信区间,若存在异质性则对异质性的来源进行分析。结果：共纳入6篇随机对照研究,包括321名患者,研究间不存在异质性(P=0.83,I2=0%),静脉组的治疗有效率明显高于口服组(RR：1.49,95%CI：1.28-1.74,P<0.00001)。3个研究报道了副作用的发生情况,研究间不存在异质性(P=0.12,I2=53%),静脉组发生副作用的比例明显低于口服组(RR:0.57,95%CI:0.45-0.73,P<0.00001)。结论：荟萃分析结果显示,静脉糖皮质激素与口服相比,治疗有效率更高,副作用更少。对于中重度活动性Graves眼病患者,静脉方案应为首选。第三部分中重度活动性Graves眼病的静脉糖皮质激素治疗方案的比较静脉糖皮质激素为中重度活动性Graves眼病的一线治疗方案。已有多项RCT研究及荟萃分析发现,静脉激素在疗效和安全性方面优于口服激素,但对于最佳的静脉激素方案目前尚无定论。从上世纪80年代至今,静脉激素方案主要经历了从每天1g连用3天,到每天0.5g连用3天,再到6年前欧洲G0专家组(EUGOGO)提出的每周0.5g连用6周再每周0.25g连用6周的演变,但肝脏及心血管系统的严重副作用以及体重增加、库欣貌等轻微副作用也时有发生。故治疗前需仔细评估肝功能,排除肝炎病毒的近期感染,以及了解高血压、糖尿病、消化道溃疡病史,是否有尿路感染、青光眼等,并且在治疗过程中监测相关指标。通过对现有研究的回顾显示,每天0.5g连用3天方案与EUGOGO提出的每周方案均具有良好的疗效和安全性,每周方案可能略优于每天方案,但需要更多研究证实。在相同静脉激素累积剂量下延长激素治疗的时间间隔,以及探索糖皮质激素治疗失败的中重度活动性GO患者的治疗措施,也许是今后的研究方向。