论文部分内容阅读
研究目的: 低血压是麻醉常见并发症，明确麻醉相关不同状态下机体对常用血管升压药物的反应性，探究不同状态下机体对升压药物的剂量反应曲线，可以指导麻醉医生在处理麻醉期间低血压时，及时、有效、准确地将血压提升至安全范围，降低术中低血压可能引起的脑梗塞、心肌缺血、心肌梗死及肾脏损伤等风险，同时也减少因不合理使用升压药物导致血压过度升高而引起术野出血增多、心脑血管合并症发生率增加等风险。不同麻醉方式如全身麻醉(GA)、椎管麻醉及使用不同麻醉药物时机体自主神经张力不同，对肾上腺素受体不同亚型的影响不同，则可能影响机体对血管活性药物的反应性。在不同GA给药方案、不同手术体位及不同麻醉方式、不同麻醉技术合用时机体对常用血管升压药物反应性的研究目前尚未见到报告。为进一步明确麻醉相关不同状态下机体对术中常用血管升压药物:麻黄碱及去氧肾上腺素(PE)的升压反应，我们设计了此临床研究，旨在指导麻醉医生及时、准确地纠正术中低血压，减少与术中低血压相关的围术期并发症，降低与术中低血压相关的术后死亡率，提高麻醉质量。 研究方法: 纳入患者20～60岁，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均无病态肥胖、无心血管疾患、无糖尿病及其他影响机体自主神经功能的病史;所有患者近期均未接受过影响机体自主神经功能的药物治疗。术前签署麻醉知情同意书及临床研究知情同意书。所有手术均于日间完成，术前禁食8小时，禁饮2小时。本研究分为四个部分:(1)不同全麻用药对麻黄碱升压反应性的影响，比较GA期间使用不同麻醉药物时机体对麻黄碱的升压反应:60例拟于GA、仰卧位下行择期手术患者，分为GAⅠ组（右美托咪啶+七氟烷+瑞芬太尼，n=20）、GAⅡ组（得普利麻+七氟烷+瑞芬太尼，n=20）及GAⅢ组（右美托咪啶+得普利麻+七氟烷+瑞芬太尼，n=20）;(2)不同麻醉方式对麻黄碱升压反应性的影响:比较GA与腰硬联合麻醉(CSEA)时机体对麻黄碱的升压反应:73例拟于择期行下腹部/下肢手术的患者，随机分为三组:全麻Ⅰ组（右美托咪啶+七氟烷+瑞芬太尼，n=25）、全麻Ⅱ组（得普利麻+七氟烷+瑞芬太尼，n=25）、CSEA组(n=23):(3)不同手术体位（仰卧位与俯卧位）对麻黄碱的升压反应的影响:56例拟于GA下行胃肠道肿瘤或脊柱手术患者根据手术需要体位分为GA仰卧位组(n=28)及GA俯卧位组(n=28)，两组患者采用相同的麻醉诱导及维持方案;(4) GA俯卧位时麻黄碱及PE对机体血流动力学的影响的比较:60例拟于GA俯卧位下实施脊柱手术患者，随机分为GA俯卧位麻黄碱组（E组，n=30）及GA俯卧位PE组（P组，n=30），两组患者采用相同麻醉诱导及维持方案。各组患者在手术开始后，血流动力学稳定、未使用过或至少1小时内未使用过血管活性药物及阿托品、血压监测至少10分钟无明显变化、手术刺激无明显变化、患者收缩压(SBP)在90～105mmHg，或与基础值相比，平均动脉压(MAP)降低20％以上、不伴有心动过速时，设置无创血压测量间隔为1分钟，记录注药前(T0)血压及心率为基础值后，经非泵注麻醉药的静脉通路注射麻黄素0.1mg/kg或PE1μg/kg，记录并比较分析注药后10分钟每分钟(T1～T10)的血压及心率或血流动力学指标。 研究结果: (1)静脉注射0.1mg/kg麻黄碱后，与GAⅡ组相比，GAⅠ组及GAⅢ组麻黄碱升压效果出现更早、升压效果更强、升压作用持续时间更长(P＜0.05);(2)与CSEA组比较，GAⅠ组及GAⅡ组患者对麻黄素升压反应更强:对SBP、舒张压(DBP)、MAP及心率(HR)均有明显提升作用，升压作用出现更早，幅度更大，作用持续时间更长;(3)仰卧位组26例，俯卧位组23例患者完成本部分临床观察。静脉注射0.1mg/kg麻黄碱后，与组内T0时点相比，两组患者均出现SBP的显著升高，但俯卧位组患者血压升高幅度及有效升压作用维持时间均显著长于仰卧位组(P＜0.05)。俯卧位组患者给予麻黄碱后2～6分钟(T2～T6)时段MAP升高幅度显著高于仰卧位组(P＜0.05)。麻黄碱可使俯卧位组DBP于给予麻黄碱后2分钟(T2)即显著升高并持续至注药后9分钟(T9)(T2～T9，P＜0.05)，仰卧位组仅持续至T5(T2～T5，P＜0.05);(4)与组内T0相比，E组及P组患者在给予观察药物后均出现血压的明显升高，但E组血压有统计学意义的升高持续时间(T1～T10，P＜0.05)显著长于P组(T1～T6，P＜0.05)，E组注药后中心静脉压(CVP)有下降趋势，P组CVP则升高。E组在升压同时伴有心排出量(CO)及心指数(CI)的持续显著增加(T2～T10，P＜0.05)而P组CO、CI增加的时间仅可维持3分钟(T1～T3，P＜0.05)。 研究结论: (1) GA辅用右美托咪啶可增强机体对麻黄碱的升压反应，GA辅用右美托咪啶期间发生的术中低血压(IOH)可更容易被麻黄碱所纠正;(2)与CSEA相比，GA时机体对麻黄碱的升压反应增强，使用相对较低剂量的麻黄碱即可纠正GA期间发生的IOH;(3) GA俯卧位时，机体对麻黄碱升压反应增强，与GA仰卧位相比，使用较低剂量的麻黄碱即可纠正GA俯卧位时发生的IOH;(4) GA俯卧位时，与PE相比，麻黄碱的升压作用更为持久且伴有CO、CI的增加，可能更加有利于重要器官的灌注。