背景丰富的临床资料表明,剖宫产术是解决难产的一种快速、重要、安全、常用及最有效的手术方法。然而,近年来全球范围内剖宫产率的持续上升引起了医学界的广泛关注。尤其中国剖宫产率在改革开放以后的快速、持续上升,在世界卫生组织的全球性调查中,中国剖宫产率居于首位,其背后的原因值得深思。目前剖宫产影响因素的研究很多,涉及个体层面、人际间层面、组织(医院)和社会层面的不同影响因素,但缺少孕妇阴道分娩自我效能对分娩方式的影响,且目前研究多数为分娩资料的分析或一次性问卷调查或定性研究,缺乏观察孕妇在不同孕期态度、意愿、影响因素的变化情况,从而确定关键时期和关键因素的研究。另外,较少有研究同时从需方和供方综合分析,并提出干预措施的研究。研究目的通过上海市某区(A区)仅有的两家产科机构初产妇的前瞻性随访研究和产科医务人员的定性研究,探索A区高剖宫产率的供需双方因素,并从服务需方、提供方、卫生服务筹资与监管等方面提出干预对策。研究方法1.上海市A区高剖宫产率需方因素定量研究：自调查之日起,由上海市A区两所产科机构的门诊护士纳入832名孕中期初产妇并进行第一次问卷调查；追踪随访至孕晚期,由门诊护士对纳入孕妇进行第二次问卷调查；追踪随访至产后,由产科病房护士在产妇出院前进行第三次问卷调查。2.上海市A区高剖宫产率供方因素定性研究：对上海市A区这两所产科机构的不同职称和职位的共12名医护人员进行个人深入访谈。研究结果1.上海市A区高剖宫产率需方因素定量研究：孕妇孕中期剖宫产意愿比例为13.2%,孕晚期剖宫产意愿比例为17.0%,实际剖宫产率达到59.8%。1)孕中期时,自我效能低、年龄大、打算只生一胎、本地人、分娩方式认知存在误区、认为剖宫产产痛小的孕妇更倾向于有剖宫产意愿,其中自我效能是孕中期剖宫产意愿独立的影响因素。2)相对于孕中期,孕晚期随访孕妇对分娩方式的认知水平有了提高,但自我效能、分娩意愿的比例变化不大。孕晚期时,自我效能低、打算只生一胎、本地人、流产次数多、认为剖宫产安全和产痛小的孕妇更倾向于有剖宫产意愿,其中自我效能是孕晚期剖宫产意愿独立的影响因素。3)自我效能低、本地人、认为剖宫产安全的孕妇更倾向于进行无指征剖宫产,其中自我效能是无指征剖宫产独立的影响因素。孕妇自报选择无指征剖宫产的原因主要是自我效能低和惧怕阴道分娩产痛。本地人和流产次数多的孕妇更倾向于进行不明确指征剖宫产,孕妇自报选择不明确指征剖宫产的原因主要是对剖宫产安全性的信赖。相对于阴道分娩和无指征剖宫产的孕妇,产科医生在不明确和明确指征剖宫产的孕妇实际分娩方式决策中发挥了更大的作用。2.上海市A区高剖宫产率供方因素定性研究：医护人员充分认识到分娩方式对母婴健康的关系；认为医院控制剖宫产的措施较为严格；否认医生因为收入放宽剖宫产指征；否认医生因为人力资源紧张而放宽剖宫产指征；但是人力资源紧张是导致医院未开展导乐陪伴分娩和减痛分娩的原因；紧张的医患关系和医疗纠纷的压力是医生应产妇要求放宽剖宫产指征的原因。结论与建议孕晚期后期和待产过程是降低剖宫产率的关键时期。自我效能低、惧怕产痛是孕妇进行无指征剖宫产的重要原因。产科医生在孕妇决策不明确指征剖宫产和明确指征剖宫产中发挥较为重要的作用；但紧张的医患关系是医生放宽剖宫产指征的重要原因。社会各界应努力改善紧张的医患关系,政策决策者应加强产科机构人力资源配备,并应在产科机构推行分娩方式强制性第二诊断意见,以促使服务提供者正确掌握剖宫产指征。服务提供者应根据循证证据在孕期保健的各个环节努力提高孕妇阴道分娩自我效能和对分娩方式的正确认知,尤其是剖宫产可能的危害。