研究背景:在治疗退行性二尖瓣反流中,瓣膜成形术被证明要优于瓣膜置换术。由Carpentier提出并标准化的矩形切除术(quadrangular resection,QR)有着卓越的长期疗效,多年来一直被作为二尖瓣后叶成形的金标准。然而,该传统瓣叶切除有其诸多局限性,包括对二尖瓣及其附件生理结构的破坏,对瓣环的改建等不足。膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE)人工腱索置换(chordal replacement,CR)作为瓣叶修复的又一广泛应用的技术,最大化地保留了二尖瓣原有的生理连续性和活动性。本课题旨在通过对我中心(上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科)单纯性二尖瓣后叶退行性病变病例的回顾性分析,比较上述两种术式的适用性,有效性,安全性,及中期疗效。对象与方法:从2010年4月至2014年1月,78例病人由于单纯性二尖瓣后叶退行性病变伴二尖瓣反流于我中心接受二尖瓣后叶成形术,其中矩形切除51例,人工腱索置换27例。对上述病人,通过比较两种术式未经匹配或经过1:1倾向得分匹配(关于接受手术病人,19:19;关于随访获心超数据的病人,15:15)后围术期至中期随访(随访时间3个月~53个月,平均29.4个月±14.0个月)的各项结果进行分析。以性别、年龄、术前二尖瓣反流程度、左室舒张末期内径、左室射血分数、高血压等6项基线因素为协变量,经1:1倾向得分匹配后,矩形切除组(QR组)与人工腱索置换组(cr组)间术前原有的各项基线特征差异被均衡化,为更好的术后对比消除了选择性偏差。研究结果:1.虽然不同于人工腱索置换,矩形切除常需伴行滑行成形或瓣环折叠技术,但是,瓣膜修复后置入的成形环大小在两组之间无显著性差异。2.更多的传统正中开胸手术径路被选用于qr组(匹配后:qr组:78.9%vs.cr组:31.6%,p=.008),而cr组更多地采用于小切口手术径路(匹配后:qr组:21.1%vs.cr组:68.4%,p=.008)。相对qr组,cr组的主动脉阻断时间(即心肌缺血时间)和心肺分流时间较短。当正中开胸时,使用“loop”技术的人工腱索置换(chordalreplacementwith“loop”technique,cr-l)组较传统矩形切除组和不使用“loop”技术的人工腱索置换(chordalreplacementwithout“loop”technique,cr-nl)组在手术时间上具有明显优势。3.qr组与cr组均在术中有效修复二尖瓣反流。术后及随访结果表明,两组的二尖瓣反流分级,左室舒张末期内径较术前均有显著改善。虽然组间无显著性差异,cr组术后残余反流率相对更高。4.两组入院及随访期间均未有收缩期前向运动(systolicanteriormotion,sam)及二尖瓣再次手术发生。虽然两组的中期并发症发生率与死亡率无显著性差异,qr组相对cr组发生相对更多的手术相关不良事件,包括死亡、脑卒中、出血性并发症、感染性并发症、需血透的肾衰等。cr组较qr组有相对更短的术后及总住院天数。5.qr组和cr组术后12、24、36个月的免除二尖瓣相关死亡率分别为qr组:95.7%、95.7%、95.7%,cr组:100%,100%,100%,两组间无显著性差异(logrankp=.309)。qr组和cr组术后12、24、36个月的免除二尖瓣轻度以上再反流率分别为qr组:100%、100%、100%,cr组:92.3%、83.1%、71.2%,两组间差异较显著(logrankp=.053)。cr组术后有无残余反流与术后中期二尖瓣轻度以上再反流无相关性(logrankp=.889)。6.人工腱索置换技术是成形术后二尖瓣再反流的显著危险因素(croverqr,hr2.40;95%ci,1.08to5.38;p=.032;cr-nloverqr,hr3.20;95%ci,1.12to9.14;p=.030)。手术前后三尖瓣反流的变化率被发现可用于预估患者术后是否会随时间推移出现二尖瓣再反流(p=.005)。研究结论:本研究表明,人工腱索置换与矩形切除均适用于退行性二尖瓣后叶脱垂伴二尖瓣反流的修复,两者均体现卓越的有效性与安全性。相对较短的手术及入院时间,较少的不良事件发生率和更适用于小切口手术径路等优势使人工腱索置换成为矩形切除术很好的替代术式。然而值得注意的是,人工腱索置换较矩形切除术后更易存在残余反流,并且具有较矩形切除术后更易发展为轻度以上二尖瓣再反流的倾向。上述因素,是今后在选择对该二尖瓣成形术式合适的手术对象时,以及在术后的随访中,需予以考虑和重视的。