目的及意义中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指上、下腔静脉进入右心房处的压力,它受循环血量、心脏(主要是右心室)功能状态等多种因素的影响,正常值是4~12cm H2O。中心静脉压的测量在临床上具有重要意义,常用于监测患者有效血容量、指导临床补液方式。对于出现休克、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭等的危重患者,中心静脉压的监测更是诊疗过程中不可或缺的一步。近年来,在世界范围内,随着人口的老龄化以及糖尿病、高血压病等慢性病发病率的逐年增加,及时有效地监测人群心血管功能及血流动力学状态变得格外重要。目前,中心静脉压测量的金标准是有创中心静脉穿刺测压,该方法将测压管直接放置于右心房,准确性高、测量结果可靠,一直沿用至今。然而,有创中心静脉穿刺测压法本身也存在着一些不足:操作过程复杂冗长,患者承担痛苦较大,且穿刺部位有感染和出血等潜在风险。因此,如果能建立一种快速无创检测中心静脉压的方法是临床的迫切需要。临床上,医生通常根据患者的血压、脉搏、心率、液体出入量、皮肤颜色和皮肤温湿度等结合病史及体格检查多项指标进行综合分析,以此对患者循环血流量以及心脏前负荷进行初步评估,但是该方法的准确率仅为50-60%。同时,该方法主要依赖医生的临床经验,受其对病情的把握程度的影响,存在较大的主观性,易出现判断错误,耽误患者的治疗,造成不良后果。还有一种方法,通过目测颈内静脉塌陷点的高度来估测中心静脉压。其理论依据是在人体密闭循环血液系统中,心脏为动力泵,而用人体自身的静脉作为测压管。操作方法为:操作者站在患者的右侧,患者半卧位,右手握电筒置于患者胸骨上,光束切线通过右颈内静脉搏动点,并于其后方产生投影。对目测观察到的颈内静脉搏动最高点进行标记,测量该点与胸骨角的垂直距离再加5cm,即为估测的中心静脉压值,单位为厘米水柱。由于该方法是通过目测确定颈内静脉的塌陷点,人为误差较大,不够精确。而且,在临床诊疗过程中,由于病情复杂多变,很多情况下,难以观察到患者的颈内静脉塌陷点。我们所做的预实验就发现,即使在正常健康人群中,也有相当一部分人,不管其体位如何变换,颈内静脉塌陷点始终无法明确显示。而运用能够记录颈内静脉和颈内动脉波形的描记仪,滤除由于呼吸运动产生的杂波的新方法则较目测观察法准确性有所提高。此外,Arun D.Nagdev等研究组利用床旁超声对测量下腔静脉内径及指数(CI,the caval index)进行半定量判定中心静脉压,要求患者严格配合Mueller呼吸动作,根据测量的结果,以8mm Hg为界进行分组,评估下腔静脉指数≥50%与中心静脉压小于8mm Hg之间的相关性,达到通过无创方法判定中心静脉压是否偏低的目的。尽管上述报道的研究方法能够定性或者半定量对中心静脉压进行判定,且测量方法有一定的改进和提高,但仍存在着一些不足,如需要特殊设备、操作时间长、患者需严格配合呼吸动作等,并不适合在临床推广应用。我们根据心脏与血管的解剖结构及流体力学原理,建立了一种新的无创测定中心静脉压的方法。利用心脏泵的作用促进血液在密闭环境循环,颈内静脉作为测压管进行测压,运用二维超声和多普勒超声成像特点对颈内静脉塌陷点进行准确定位,利用人体解剖特点确定右心房中心位置在侧胸壁的体表投影,依据血流静力学原理无创测定中心静脉压,对比分析无创法与有创法的相关性,评价本研究无创法超声测定中心静脉压在临床中的诊断价值,并对评价循环高负荷状态提供参考标准。资料和方法1病例采集选取于2013年12月至2014年5月至我院消化外科就诊并拟行中心静脉导管置管测量中心静脉压的患者94例。患者的年龄范围为20-80岁,平均年龄53.05岁。其中男性58例,女性36例。常规二维超声以及彩色多普勒超声对患者心脏以及颈内静脉检查。排除先天性心脏病、高血压心脏改变、肺动脉高压、扩张型心肌病等心脏结构异常。患者均能够顺利进行中心静脉置管测压,并以中心静脉导管测得值为金标准。实验均在经过告知患者并获得知情同意后进行。2中心静脉压的测定2.1确定右心房中心位置嘱患者取仰卧位,平静呼吸,右侧胸骨旁第四肋间隙中点所在水平线与左右两侧腋中线的交点分别为右心房在左右两侧胸壁的投影。通过触诊法沿右侧胸骨旁自上而下依次计数至第四肋间隙,用记号笔标记中点。用软尺沿右侧解剖腋中线拉直,再用另一软尺以标记点所在的人体冠状面为准沿前胸壁环绕,分别与两侧腋中线交点,并进行标记。两侧的交点即为右心房中心点分别在两侧胸壁的投影。2.2.超声确定颈内静脉塌陷点分别对两侧颈内静脉进行横断面和长轴扫查,根据颈内静脉显示是否理想调整病床的角度,以能够清晰、完整显示颈内静脉塌陷段及塌陷点为标准;然后分别横切及纵切颈内静脉确定塌陷段及塌陷点及位置,塌陷点标记于体表。保持此时体位不变,测量右心房中心点到颈内静脉塌陷点之间垂直距离,两次测量后取平均值并记录数据,单位为厘米水柱。2.3.有创中心静脉导管置管测压由医院手术室麻醉医师操作完成。消毒麻醉后,穿刺置管,然后将测压导管与心电监护仪相连,通过心电监测仪显示中心静脉压(右房压),读数并记录连续5个心动周期的中心静脉压,取平均值,测量单位为毫米汞柱,再换算为厘米水柱(1 mm Hg=1.36 cm H2O)。3统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计学分析。对有创导管测压及无创超声测压两种方法测得的结果采用Pearson相关分析及配对t检验,P<0.01为有统计学意义;构建两种测压方法所得结果的ROC曲线,根据约登指数确定运用超声无创法测得中心静脉压诊断为循环高负荷状态的临界值。4结果1.94例患者分别进行超声无创测压与有创中心静脉导管测压,其中术前测压58例,术后测压36例。通过总数94例患者两种方法进行配对t检验,有创法测压值为10.71±2.79 cm H2O,无创超声法测压值10.48±2.67 cm H2O,P=0.152,两者之间无明显差异;Pearson相关系数总r=0.842,P<0.01;随有创导管法测压值升高,无创超声法测压值随之升高,两者之间呈正相关,结果有统计学意义。2.以有创法测定值为金标准,有创测得中心静脉压≥12cm H2O定义为中心静脉压升高,对94例患者无创超声法测定结果构建ROC曲线,所得曲线下面积为0.969;无创超声定位法测得右心房中心到颈内静脉塌陷点的液柱高度10.75cm为诊断界值,诊断中心静脉压升高的敏感度为96.9%,特异度为87.1%。5结论1.超声成像能够实时显示颈内静脉塌陷段,并能准确定位塌陷点,与有创测量金标准相关性高。2.本研究创新性在于确定右心房的中心位置,与右心房解剖中心位置极为接近,进一步减少了定位不准确导致的测量误差,对临床准确判定中心静脉压有很大的指导意义。3.利用超声无创测量中心静脉压的诊断截点值,能半定量判定中心静脉压升高,为无创法测量心内压提供新方法。