背景食管癌是胸外科最常见的疾病之一,目前为止外科手术仍是早期食管癌最重要的治疗手段。其中术后乳糜胸是食管癌手术后虽不多见却非常严重的并发症。一旦发生可导致含有丰富的淋巴细胞及乳糜微粒成分的乳糜液持续大量丢失,严重者可危及生命。因而有学者主张术中应该预防性结扎胸导管,来降低其发生率。也有学者提出反对意见,认为常规结扎胸导管不仅不能减少术后乳糜胸的发生,反而会带来明显的副作用,甚至可影响食管癌患者远期生存率。由于总体发生率并不高,术中到底该不该预防性结扎胸导管在学术上一直存在分歧。随着医学的发展,胸腔镜外科手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)方式下食管癌切除术因创伤小、恢复快等优点逐渐成为治疗早期食管癌的主流手术方式。新的手术方式下术中是否该预防性结扎胸导管依然是摆在我们面前的一个重要科题。那么我们怎么去评价这项措施才是问题的关键。我们选择了两个方面入手。。众所周知,充足的营养是食管癌患者术后顺利快速恢复的前题。由于能够刺激胃肠蠕动恢复、符合生理等优点,现代医学观点大都提倡早期肠内营养的方式,而术后患者胃肠吸收功能直接影响肠内营养的效果。所以食管癌患者术后早期胃肠吸收功能是我们选择的其中一个方面。从生理上讲,由于淋巴-静脉吻合的存在,当阻断胸导管造成淋巴梗阻时,淋巴管系统和与周围静脉系统逐渐建立吻合形成侧枝循环,但是这需要一个过程,因此断然结扎仍会导致淋巴管内短时间的淋巴瘀滞、压力增高进而传导性地引起胃肠组织间隙压力升高甚至导致水肿,这势必会影响其吸收功能。由于传统血脂、脂蛋白等一般生化指标还会受肝脏分解合成双重调节,受年龄、基础营养状况、自身代谢特点等综合因素影响大,并不能反应患者即刻的胃肠吸收功能,所以选择一种敏感、特异、即时的量化评价指标非常关键。翻阅资料我们发现D-木糖是一种五碳糖,同葡萄糖和果糖一样,口服后主要在空肠段被动吸收,但吸收后不被肝脏转化利用,大部分以原形从尿中排出。D-木糖吸收试验法由于具有简单、快捷、稳定、易量化等优点已广泛应用于胃肠疾病检查,是评价食管术后患者早期胃肠吸收功能的不二选择。由于是首次被用来评价胸导管结扎对胃肠吸收功能的影响,这也成为我们研究的一个创新点。另外,对于一个恶性肿瘤患者而言,其免疫功能在肿瘤发生、发展及预后各个方面都起着举足轻重的作用。其中胸腺依赖性淋巴细胞细胞(Thymus dependent lymphocyte,T cell)在肿瘤细胞的识别、杀伤及免疫监视各方面都占主导作用。因此以流式细胞仪为平台监测外周血T细胞亚群的方法现已成为评价肿瘤患者免疫功能方面应用最为广泛的手段。血液循环中的淋巴细胞在毛细血管后微静脉处进入淋巴组织及淋巴器官,外周免疫器官输出的细胞最后都汇集于淋巴导管,再到胸导管返回血循环称之为淋巴细胞再循环。正是由于这种淋巴细胞的再循环,使淋巴细胞能在体内各淋巴组织及器官合理分布,带有特异性抗原受体的T细胞和骨髓依赖性淋巴细胞(Bone marrow dependent lymphocyte,B cell)不断在体内各处巡游,增加了与抗原和抗原递呈细胞接触的机会。但我们结扎胸导管后,其淋巴细胞再循环通道受阻,导致部分淋巴细胞难以短时内入血进而影响其免疫功能。今天我们的研究内容也包含了胸腔镜下食管癌切除术中预防性结扎胸导管对术后T细胞亚群的影响。相比传统手术,在步骤、时间、方法各个方面都有很大的区别。尤其值得一提的是胸腔镜下食管癌切除术中,由于便于分离食管及清扫淋巴结,奇静脉弓往往需要结扎离断。那么在胸导管借助和奇静脉间的侧支循环来入血的重要通道被打断后,结扎胸导管是否会导致T细胞亚群的变化也是我们的研究兴趣所在。最后我们对前期参与研究的食管癌患者术后乳糜胸发生情况进行汇总,对比胸导管结扎组和非结扎组乳糜胸发生率,进而了解食管癌术中胸导管结扎对乳糜胸发生率的影响。目的本研究旨在了解胸导管结扎对患者术后早期胃肠吸收、免疫功能和术后乳糜胸发生率的影响,供大家参考。根据实验结果并综合文献分析,寻求更科学的方式对待食管癌术中胸导管结扎问题。方法(1)配制不同浓度D-木糖标准溶液并监测其吸光度,分析两者的线性关系并算出线性回归方程。招募泰安市中心医院胸外科2014年8月至2015年12月间入院食管癌病人,超声内镜检查均为T2期下段食管鳞状细胞型,随机分为胸导管结扎组和未结扎组,术后病理证实其他分期者剔除。均由同一组外科医生行经左胸食管癌切除胃食管弓下吻合术,实验组术中于膈上2cm处分离胸导管并结扎区别于对照组处理。分别于术前及术后第一天采血,具体要求无能量摄入8h约凌晨6点采静脉血校准用,采血后随即饲入D-木糖溶液200ml,1h后再次取静脉血检测其吸光度。按线性回归方程根据不同标本吸光度计算出其D-木糖溶液浓度来评价患者的胃肠吸收功能。以两样本t检验法分别比较术前、术后两组患者外周静脉血D-木糖浓度有无差异。所有数据均由SAS8.0统计学软件计算分析。(2)招募泰安市中心医院胸外科2014年5月至2017年5月间入院早期食管鳞状细胞癌患者,分期均为T1NOMO,随机分为胸导管结扎组和非结扎组。均由同一组外科医生手术,电视胸腔镜下胸腔内游离食管,气腹腔镜下游离胃上腹正中小切口提出做胃管,于颈部行胃食管器械吻合术。所有手术术中包含奇静脉弓离断术,实验组术中于膈上2cm处分离胸导管并结扎区别于对照组处理。记录患者年龄、性别等一般资料分别以t检验和卡方检验统计学方法分析。术后第一天凌晨6点采外周静脉血。淋巴细胞计数及比值由全自动血细胞分析仪检测。T细胞亚群比值检测程序为:先溶解红细胞得到外周血单核细胞然后经过CD4-FITC/CD8-PE/CD3-Percp mAb三色单克隆抗体染色最后流式细胞仪上机监测得出。以配对t检验比较术前术后淋巴细胞及T细胞亚群有无差异。以两样本t检验比较两组间淋巴细胞及T细胞亚群有无差异。所有数据均由SAS8.0统计学软件计算分析。(3)对上述两组试验中参与研究的食管癌患者术后乳糜情况进行汇总。术后严密观察胸腔积液引流量和颜色。对术后72 h无明显原因的胸腔引流量增多,尤其减少后又增加患者及时进行胸腔引流液监测分析。乳糜试验阳性者可确诊,有假阴性可能,有时需反复多次检查。常规开胸和腔镜手术分别以四格表检验分析结扎组与非结扎乳糜胸发生率有无不同。若理论数小于1,选用四格表的确切概率法。同时以分层队列研究法对开胸和腔镜所有参与研究患者乳糜情况进行比较,计算卡方值及对应P值及OR值。所有数据具由SAS8.0统计学软件计算分析。(4)最后对食管癌术后乳糜胸发病情况及术中胸导管结扎预防、治疗乳糜胸现状进行综述。通过多种学术搜索引擎及医学专业知识库检索中、英文相关文献。汇总相关资料进行对比分析。结果(1)首先得出D-木糖溶液的浓度值和其吸光度在0.025～0.2mg/ml范围内呈直线相关,并算出线性回归方程为:Y=2.3795X+0.0469(R2=0.9982;X为D-木糖溶液的浓度;Y为其相应吸光度)。共62例男性患者符合条件入组。结扎组1例术后发生乳糜胸被剔除,1例术后病理分期为T3期被剔除,剩余60人参与统计计算。结扎组30例,患者外周血D-木糖浓度术前测得143.06 ±2.92 mg/L,术后测得结果139.98 ±3.42 mg/L,未结扎组30例,患者术前为144.14 ±3.29 mg/L,术后为142.23 ±2.76 mg/L。无论结扎组还是未结扎组手术后D-木糖溶液浓度均小于术前(P<0.05)。术前两组间比较没有明显差异(P=0.1849),术后两组间比较有明显差异(P=0.0066)。(2)最终64名患者入组,4名患者分别因术中未能识别游离出胸导管,术后病理分期为T2期,术中输血,术后发生乳糜胸均被剔除。最后剩余60例,结扎组共28例患者,男性23例,女性5例,年龄59.89±8.34岁;未结扎组共32例患者,男性29例,女性3例,患者年龄61.72±5.59岁,两组间比较性别、年龄均为无明显差别(P>0.05)。术前比较,淋巴细胞计数、淋巴细胞占白细胞百分比、CD3+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比、CD3+CD4+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比、CD3+CD8+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比,结扎组和非结扎组均无明显差别(P>0.05)。术后淋巴细胞计数:结扎组为(0.91±0.28)×109/L,未结扎组为(0.93±0.34)×109/L,两组比较无明显差异(P=0.8)。淋巴细胞占白细胞百分比:结扎组为7.14±1.78%,未结扎组为8.36±3.26,两组比较无明显差异(P=0.07)。CD3+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比:结扎组为55.71±7.59%,未结扎组为59.41±7.01%,两组比较有明显差异(P<0.05)。CD3+CD4+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比:结扎组为26.75±4.03%,未结扎组为36.5±6.56%,两组比较有明显差异(P<0.05)。CD3+CD8+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比:结扎组为26.57±5.97%,未结扎组为20.91±7.51%,两组比较有明显差异(P<0.05)。无论结扎组还是未结扎组除CD3+CD8+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比术后较术前增高外,淋巴细胞计数、淋巴细胞占白细胞百分比、CD3+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比、CD3+CD4+淋巴细胞占总淋巴细胞百分比术后均明显低于术前(P<0.05)。(3)共122例患者纳入乳糜胸观察研究。常规开胸组61例均为下段T2期鳞状细胞癌:结扎组31例病人其中乳糜胸1例,非结扎组共30例无乳糜胸病例。由于理论数小于1采用Fisher确切概率法计算卡方值,结果P=1,认定常规开胸手术方式下组结扎胸导管组和非结扎组乳糜胸发生率无统计学差异。胸腔镜组共61例均为T1期:结扎组28例,无乳糜胸发生,非结扎组共33例,乳糜胸1例。同样采用Fisher确切概率法计算卡方值,结果P=1,认定胸腔镜手术方式下结扎胸导管组和非结扎组乳糜胸发生率亦无统计学差异。最后所有病人共同纳入计算以分层队列研究法分析。结果P=0.963,OR=1.0714,认定无论常规开胸还是胸腔镜辅助,食管癌术中预防性结扎胸导管组和非结扎组乳糜胸发生率无明显差异。(4)综述部分内容包涵胸导管的生理解剖,食管癌术后乳糜胸的发病情况、常见原因及诊断治疗,预防性胸导管结扎的方法、效果及对脂类代谢、肝功能、免疫功能及远期生存率影响等,供大家参考。结论术中结扎胸导管会影响食管癌患者术后早期胃肠吸收功能。由于胸腔镜下食管癌切除术中奇静弓往往被离断,同时结扎胸导管会导致患者术后早期T细胞亚群的明显变化,免疫功能受损。而且从术后乳糜胸发生情况看,无论常规开胸还是胸腔镜辅助术中常规预防性胸导管结扎并没有明显降低乳糜胸的发生率。综合所查阅文献,我们建议在早期下段食管癌手术中,尤其肿瘤无明显外侵又无胸导管损伤迹象时不建议常规预防性结扎,相反对于中上段食管癌,尤其食管肿瘤局部浸润严重及纵隔淋巴结肿大清扫范围广泛,胸导管怀疑受损伤者,可有选择的预防性胸导管结扎。