研究背景：新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)因其复杂的医疗环境被研究者界定为类似于核电、航空安全等级的系统,需采取严格的方法监测和控制系统安全,加强风险管理预防失误发生。由于患儿生理功能尚未发育完全和药物治疗的复杂性,使其更易暴露于用药失误的风险中。护士作为药物治疗、用药监测及患者教育的直接执行者,在患儿安全用药每个环节中起着至关重要的作用。WHO倡导全球卫生机构学习其他高风险工业领域经验,应用风险管理的理论和方法探寻系统中影响工作人员行为的风险因素,促进系统安全。目前尚缺乏对我国NICU护士用药失误行为产生影响的系统风险因素进行识别、分析与评价的研究。研究目的：(1)基于NICU用药失误数据,对护士用药失误行为产生影响的系统风险因素进行识别与分析,确定NICU患儿用药系统风险因素及其与用药失误间的关联度；(2)在风险因素识别、分析基础上,基于M-SHEL理论框架形成NICU患儿用药系统风险评价指标体系,构建风险评价数学模型,结合实证进行系统风险综合评价,并验证模型的有效性。研究方法：采用横断面研究,应用美国药物安全处方中心出版的ASSESS-ERRTM用药失误记录单,收集2014年1月～12月北京市3家三甲医院30名NICU护士自愿上报的用药失误(失误／接近失误)数据,内容包括基本资料,用药失误类型,患儿结局及失误原因。基于上报数据,描述NICU用药系统失误特征,以熟悉所评价的NICU用药系统；通过事故树分析法对失误原因进行定性分析,识别NICU用药系统风险因素,以确定风险评价指标；经灰色关联度分析法定量分析风险因素与用药失误间的关联度,以确立各风险指标客观权重。基于M-SHEL理论框架,风险评估小组采取头脑风暴法形成NICU患儿用药系统风险评价指标体系。基于网络层次分析法构建网络结构,进行组合赋权,经Super Decision软件运算建立风险评价数学模型。选取非参与研究的某综合医院NICU进行实证分析,由科室责任护士依据NICU患儿用药系统风险评价指标实施风险评价,基于模型结合模糊分析评价法,获得患儿用药系统风险等级及风险因素排序,与2014年1月～12月应用ASSESS-ERRTM用药失误记录单收集的患儿结局和失误原因均值排序比对,验证该评价模型的有效性。结果：参与研究的NICU护士自愿上报156个用药失误。用药失误特征如下：以医嘱失误为主(46.8%),出现时间集中在患儿进入科室24小时以后(80.8%)多发生在白班(77.6%),药物配置以科室自配为主(93.6%),药物类型以抗菌药(23.7%)和全胃肠道外营养(18.6%)为主,给药途径多以静脉泵入(60.3%)。失误发生到达患儿的结局以C级(即未对患儿造成伤害,27.7%)为主。基于失误原因,识别出28个NICU系统风险因素,与用药失误间的关联度排序前3的是：工作人员安全防护不足(r=0.883)；失误/预防的反馈缺乏(r-0.825)；新员工训练不足(r=0.814)。基于M-SHEL理论框架形成的NICU患儿用药系统风险评价指标体系,包含6个一级风险评价指标,28个二级风险评价指标。基于网络层次分析法构建的风险评价数学模型中,软件风险和护士风险权重值最高(W=0.222)。经实证分析,综合评价科室风险等级为中等风险,风险因素排序由高到低的是：护士>风险管理>软件>环境>硬件>其他人员；与38例用药失误数据中,患儿结局(最高为F级,即对患儿造成暂时性伤害)和失误原因均值排序结果相一致。结论：本研究基于风险管理的理论和方法,针对小样本用药失误进行分析,确定了28个与NICU用药失误相关的系统风险因素,构建出的NICU患儿用药系统风险评价模型,经实证分析验证稳定有效,客观地评价出系统中的主要风险因素及风险等级,初步实现了对NICU患儿用药系统风险的综合评价,但尚需更进一步的验证。