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研究背景:目前世界上已经公认,胃腺癌、消化性溃疡、慢性活动性胃炎、胃MALT淋巴瘤等消化系统疾病的主要病因与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,H.pylori）相关。中国属于H.pylori高感染率国家,自然人群感染率已超过50%,我国同时也是胃癌高负担国家,2015年我国胃癌患者新增67.9万,死亡49.8万,胃癌占恶性肿瘤致死率的17.7%。而H.pylori感染是胃腺癌发生的必要条件,根除H.pylori能够预防胃腺癌。全球归因于感染的癌症负担中,H.pylori感染居首位,占35.4%,因此治疗H.pylori感染意义重大。目前H.pylori感染的治疗,面临着耐药率高、根除率低的困境。我国H.pylori对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率呈逐年升高趋势,甲硝唑约为40%-70%,克拉霉素和左氧氟沙星大约为20%-50%,并存在二重、三重或更多重耐药。中国属于克拉霉素高耐药地区,在Maastricht V共识、Toronto共识以及第五次中国幽门螺杆菌感染处理共识报告中,均推荐14天的铋剂四联疗法（Bismuth-containing quadruple therapy,BQT）作为经验治疗的首选方案。但BQT仍存在一些局限:药物相关的副作用较多,方案较复杂,服药依从性差,药物成本较高,克拉霉素耐药率高,某些地区铋剂、四环素或呋喃唑酮无法获得等。如果BQT治疗失败后,继发耐药增加,后续的补救治疗方案有限。全球范围内阿莫西林的耐药率一直维持在较低水平,在我国H.pylori对阿莫西林耐药率仅为0%-5%。因此上世纪80年代末,有学者提出用质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors,PPI）和阿莫西林二联疗法根除H.pylori。由于阿莫西林是一种酸碱度（Potential of hydrogen,pH）依赖和时间依赖的杀菌剂,保持胃内24小时pH值>6以上,将阿莫西林的给药次数由每日2次增加为每日4次,H.pylori根除率可取得满意效果。因此基于药理学和药物遗传学,PPI-阿莫西林的优化二联疗法（Modified dual therapy,MDT）开始运用于临床。但目前全世界关于二联疗法的疗效报道不一,还存在较大差异,值得进一步研究。目的:比较MDT（艾司奥美拉唑+阿莫西林）与BQT（艾司奥美拉唑+阿莫西林+枸橼酸铋钾+克拉霉素）在H.pylori感染初治患者中的有效性和安全性,同时评估不良反应、依从性、药物成本以及可能影响根除率的因素。方法:这是一个单中心、开放、随机对照的非劣效性研究。纳入13碳尿素呼气试验(13C-UBT)、快速尿素酶试验（RUT）和H.pylori培养均为阳性的患者,按1:1的比例随机分为14天的MDT组和BQT组。MDT组方案为:艾司奥美拉唑钠肠溶片20mg,阿莫西林750mg,均为qid。BQT组方案为:艾司奥美拉唑钠肠溶片20mg,阿莫西林1000mg,枸橼酸铋钾220mg,克拉霉素500mg,均为bid。治疗结束4-6周后,用13C-UBT判定H.pylori是否根除。比较两组的H.pylori根除率,同时评估依从性、不良反应、药物成本、抗生素耐药率,以及CYP2C19、IL-1B-511和细菌毒力因子VacA的基因多态性等可能影响根除率的因素。结果:在ITT、PP和MITT分析中,MDT组的根除率分别是87.9%（102/116;95%CI 82.0%-93.9%）、91.1%（102/112;95%CI 85.8%-96.4%）、91.1%（102/112;95%CI85.8%-96.4%）,BQT组的根除率分别是89.7%（104/116;95%CI 84.1%-95.2%）、91.2%（104/114;95%CI 86.0%-96.4%）、90.4%（104/115;95%CI 85.1%-95.8%）。两组根除率无显著差异（ITT分析P=0.677,PP分析P=0.967,MITT分析P=0.869）。MDT组满足BQT组的非劣效性检验（ITT分析P=0.0228,PP分析P=0.0046,MITT分析P=0.0028）。MDT组不良反应的发生率明显低于BQT组（6.3%vs22.8%,P<0.001）。两组的依从性无统计学差异（96.6%vs 98.3%,P=0.683）。CYP2C19、IL-1B-511和VacA基因的基因多态性,对两组根除率无明显影响。H.pylori对抗生素的耐药率,对两组根除率无明显影响。MDT改善了CYP2C19和IL-1B-511基因多态性对治疗结果的影响。MDT组的药物成本低于BQT组。结论:对于H.pylori感染初治患者,MDT的疗效与BQT相当,安全性和依从性较好。MDT的不良反应和药物成本低于BQT。意义:全球抗生素耐药率逐步升高的背景下,共识首推的BQT尚存在一些局限。本研究发现,MDT和BQT的疗效相当,依从性好,安全性好且不良反应更少,治疗成本更低。且MDT的使用不受地区和人种限制,尤其适用于铋剂无法获得的地区和抗生素高耐药地区。因此,MDT可作为根除H.pylori的经验性治疗的一线方案。本研究为治疗H.pylori感染提供了新的策略,部分解决了目前一线治疗方案的不足,尽可能避免了继发性耐药。