1研究目的采用混合方法研究的模式,建立条目合理、释义明确、操作性强、诊断准确的《肾阳虚证诊断标准》,并进行临床评价,为指导临床与证候类中药新药工作提供规范和可靠的肾阳虚证辨证依据。2研究方法《肾阳虚证诊断标准》的制定部分,采用了解释性序列和探索性序列的研究设计。其中定量研究的方法包括文献研究、现场德尔菲法和专家问卷调查;定性研究的方法包括专家会议法和定性访谈法。《肾阳虚证诊断标准》的评价部分,纳入111位受试者,进行标准判别和医生判别,采集症状信息。使用项目分析法、交叉分析法、多重响应分析、线性回归分析、区分度分析等方法并对数据进行统计分析,对标准判别的准确性、条目的灵敏度和特异度等进行评价。3研究结果3.1肾阳虚证诊断标准条目池的建立共检索到1962-2016年涉及肾阳虚证诊断标准的41个相关文献,纳入其中21个共性诊断标准的作为症状条目的来源。其中国家标准2部,机构标准1部,专著8部,教材5部,期刊论文5篇。通过拆分和规范,将现有肾阳虚证的诊断条目数由252个精简为131个,建立了条目术语含义明确的肾阳虚证诊断标准条目池。条目池中包含病位条目53个,病性条目25个,舌象条目19个,脉象条目10个,为肾阳虚证诊断标准制定奠定了良好的文献研究基础。3.2肾阳虚证诊断条目的初步筛选本研究使用德尔菲法和头脑风暴法完成了肾阳虚证诊断条目的初步筛选,基本确定了肾阳虚证诊断中的主要条目。病位条目4个,包括腰膝酸软、夜尿频、小便清长和夜尿多;病性条目3个,包括畏寒、腰膝冷痛和五更泻;舌象条目5个,包括淡白舌、胖大舌、嫩舌、白苔和滑苔;脉象条目7个,包括沉脉、弱脉、迟脉、细脉、微脉、尺脉不足、尺部尤甚,其他条目2个,包括神疲和精神萎靡。专家讨论会达成共识,确定了本研究建立肾阳虚证诊断标准的类型为共性诊断标准。本研究为后续的问卷的设计和条目的筛选工作提供了参考依据。3.3肾阳虚证诊断条目的优化本研究使用解释性序列设计,通过整合定量和定性数据,确定了“夜尿频多”、“腰部酸痛”和“畏寒”基本可以为肾阳虚证诊断的主要条目。“小便清长”、“五更泻”和“性欲低下”,以及舌象和脉象条目的确定需要进一步筛选。本次访谈初步确定了肾阳虚证诊断标准可采用的定量诊断或定性诊断的原则,并为下一步的专家问卷(研究工具)设计、条目的定义和分类提供了宝贵的意见与建议。3.4基于大样本问卷调查的肾阳虚证诊断条目及其权重的确定本研究通过探索性序列设计,将定性访谈的结果纳入到问卷的设计中,并通过专家论证对问卷进行优化。共有15个省市35家医院的220位专家参与本次调查。本次调查具有良好的可靠性、一致性和有效性。本研究完成了肾阳虚证条目的定量筛选,初步确定了肾阳虚证的诊断依据。病位层5个条目:夜尿频多、腰部酸痛、性欲低下、小便清长和阳痿;病性层6个条目:畏寒、浮肿、五更泻、面色淡白、精冷和带下清稀;舌象层1个条目:淡白舌;脉象层3个条目:沉脉、弱脉和尺部尤甚。3.5肾阳虚证诊断标准的适用性和可行性研究本研究采用了解释性序列的研究设计。通过深度访谈和专家审查会,论证肾阳虚证诊断标准的适用性与可行性,对诊断依据和诊断原则进行了深度优化。确定了《肾阳虚证诊断标准》的诊断依据:定位条目4个,分别为夜尿频多、腰部酸痛、五更泻和性欲低下;定性条目3个,分别为畏寒/畏寒肢冷、水肿和面色(?)白;舌象条目1个,为舌质淡嫩;脉象条目1个,为脉沉无力,尺部尤甚。《肾阳虚证诊断标准》的诊断原则:定位条目至少具备1条,定性条目至少具备1条,同时具备舌象或脉象其中1条(权重分值可作为证候轻、中、重分级参考依据)。3.6《肾阳虚证诊断标准》的临床评价本研究共纳入111位理化检查指标无异常的受试者,评价肾阳虚证诊断标准的适用性和医生判定的一致性。以2位医生共同判定肾阳虚证为金标准。《肾阳虚证诊断标准》的判别准确率为85.71%,一致性检验Cohen’s kappa系数为0.81(P<0.001),说明《肾阳虚证诊断量表》的判定结果与医生判定结果具有较强的一致性,可以对肾阳虚证进行准确诊断。条目多重响应分析和线性回归分析提示,“腰部酸痛”、“性欲低下”和“畏寒/畏寒肢冷”3个条目对肾阳虚证的诊断具有重要意义。ROC曲线分析和项目分析提示《肾阳虚证诊断标准》的诊断依据和诊断原则是合理的。《肾阳虚证诊断标准》各条目的特异度较高,适用于科研工作。4结论中医证候诊断标准的不统一、术语的不规范,影响了中医临床辨证的准确性和证候类中药新药研究的规范性。肾阳虚证是中医的基本证候之一,涉及泌尿系统、消化系统、呼吸系统、心脑血管系统和生殖系统等多种疾病。肾阳虚证的共性诊断标准对指导中医临床、科研与证候类中药新药研究工作具有重要意义。本研究以肾阳虚证诊断标准的制定为示范,采用混合方法研究的模式,建立了条目设置合理、释义明确、操作性强、诊断准确的《肾阳虚证诊断标准》,以期为中医临床和科研工作提供规范的肾阳虚证诊断标准,为证候标准研究工作提供参考。本研究形成以下结论:4.1本研究建立了《肾阳虚证诊断标准》。本标准的诊断依据包含9个条目。本标准采用定位条目、定性条目、舌象或脉象相结合的诊断模式。肾阳虚证的诊断原则:定位条目至少具备1条,定性条目至少具备1条,同时具备舌象或脉象其中1条(权重分值可作为证候轻、中、重分级参考依据)。4.2混合方法研究适用于证候诊断标准的制定研究,提高了证候诊断标准研究的质量。定量研究与定性研究在标准制定中的都具有重要作用,本研究采用了混合方法研究中的解释性序列和探索性序列设计整合两种研究方法及其结果。通过制定良好的质量控制措施,规范研究流程,混合方法研究在调查结果的解释、问卷的制定、诊断依据和诊断原则的优化等方面提高了研究质量。4.3临床评价研究为标准提供了推广应用的基础。《肾阳虚证诊断标准》制定后需要进行临床验证。本研究通过《肾阳虚证诊断标准》的临床评价研究,从条目的灵敏度、特异度和区分度等角度,对诊断依据和诊断原则进行了评价。临床评价研究证实了本研究制定的《肾阳虚证诊断标准》具有条目设置合理、释义明确、操作简便和辨证准确的特点,该标准适用于中医科研工作,为《肾阳虚证诊断标准》的推广应用奠定了基础。