在人类的生存和发展过程中,事故始终伴随着人类的进程。安全问题成为了人类发展史的永恒话题。如何对以往的事故进行分析,总结事故发生的规律,对于事故预防具有重要的意义。通过综述发现,事故分析模型多达几十种,每种事故分析模型均有其不同的适用范围,考虑事故是由多方面因素综合构成,在原有事故分析模型的基础上,本文将事故的致因因素分为六个层级,建立各层级因素的子因素并汇总成表,建立六层次事故分析模型,为事故分析和事故预防提供参考。本文基于系统的观点和理论,通过对2009年以来的67起典型的煤矿、建筑和化工事故案例进行调查分析,研究其官方事故调查报告,结合相关事故分析模型的研究成果,总结事故致因因素的层级及与层级有关的事故案例比例,构建了层次分明的六层次事故分析模型。随后利用系统动力学原理,在对六层次事故模型进行合理简化的条件下,以某央企分公司安全标准化建设的投入和得分作为基础资料,建立层级动力传播分析模型,对其进行数值仿真,研究其传播规律。最后采用六层次事故分析模型对近年来典型的三起案例事故进行事故分析,确定事故的各层级致因因素以及其安全控制结构,给出事故的教训和启发。主要结论如下:(1)统计了各层级事故致因因素的比例。事故的发生是由于系统多层级因素综合决定的,各层级因素间相互关联、相互作用,共同引发事故。本文通过对67起典型案例的调查分析,确定与人的不安全动作、设备故障和环境有关的事故61起,占事故总量的91%;与作业监控有关的事故63起,占事故总量的94%;与安全管理有关的事故66起,占事故总量的98%;与企业文化有关的事故66起,占事故总量的98%;与行业监管有关的事故46起,占事故总量的66%;与法律法规有关的事故2起,占事故总量的3%。从统计数据可以得知,前五个层级对于事故的贡献率较大,但并不意味着法律法规对于安全生产是不重要的,这是由于统计数据是基于官方事故调查报告,大部分报告尚未涉及法律法规不完善的层面。(2)建立六层次事故分析模型。基于对67起事故的调查分析,以及已有的事故分析模型,建立六层次事故分模型,模型包括现场操作层、作业控制层、安全管理层、公司文化层、行业监管层和法律法规层六个层次的事故致因因素。其中现场操作层、作业控制层、安全管理层和公司文化层属于企业层面,即技术系统;行业监管层和法律法规层属于社会层面,即社会系统。对六层次事故模型层级因素间的关联性进行了分析,基于系统的观点,分析各层级因素间的相关关联性,确定事故并非由单一因素决定的,而且各个层级因素综合作用最终导致的。(3)对各层级因素的子因进行了分析。六层次事故分析模型每个层级因素均包含了若干子层级因素,通过分析,确定了现场操作层包括3个二级子因素:个体行为、工具与设备和环境,每个二级子因素均包含了若干个三级子因素,其中个体行为包括4大类三级子因素和29类四级子因素,工具与设备包括了 2大类三级子因素和17类四级子因素,环境包括了 2大类三级子因素和23类四级子因素。作业控制层包括2个二级子因素:个人因素和工作因素,其中个人因素分为5大类三级子因素和49类四级子因素,工作环境包括7大类三级子因素和61类四级子因素。确定了安全管理层包括5类二级子因素及15类三级子因素。确定了公司文化层包括6大类二级子因素和25类三级子因素。确定了行业监管层包括2大类二级子因素和7类三级子因素。确定了法律法规层包括1类二级子因素和3类三级子因素。(4)探讨了六层次事故分析模型的安全控制结构。基于系统的观点,建立层级因素间的控制结构以及控制结构间的通信和反馈回路,通过控制结构重新认识安全管理,安全管理不是为了防止组件失效而发生事故,而是构件一个系统的安全控制结构,对系统实施安全约束,当系统随时间推移而发生改变时,安全约束根据反馈信息适时修改,确保系统安全稳定运行。因此有效安全管理的目的就是确保安全约束的同时尽可能使系统保持一定的灵活性,使系统的性能不断的提高。(5)确定了六层次事故分析模型各层级的相对权重。通过层次分析法和熵权法对六层次事故分析模型各层级因素的相对权重进行了计算,最终确定六层次事故分析模型中现场操作、作业控制、安全管理、公司文化、行业监管、法律法规的权重分别为 0.29,0.22,0.15,0.21,0.10,0.04。(6)利用系统动力学分析层级动力传播规律。安全事故是典型的高阶非线性的动态系统,并且具有反馈的特性。基于此,利用系统动力学原理,建立层级动力传播系统模型,以安全投入为切入点,利用某央企分公司安全标准化投入与得分的数据进行系统动力学层级动力模型的仿真,表明在系统界定范围内,增加投入可以提高安全标准化得分,这与实际情形一致。通过调整安全投入的总量以及在安全投入不变的前提下,改变各层级安全投入的比例,仿真系统安全水平的变化趋势,为企业合理安排安全投入提供理论依据。(7)利用六层次事故模型分析典型事故案例。利用新建立的六层次事故分析模型对近年来发生的三次特别重大事故:“江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌事故”、“天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故”和“内蒙古宝马矿业“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故”分别进行了事故分析,通过可查据的事故调查报告,确定导致事故的各层级事故致因因素,建立事故的安全控制结构,以及对行业监管层的事故致因因素进行了重新的识别,最后结合六层次事故分析模型提出事故教训与启发。事实表明:事故是由多方面因素综合作用下发生的,在进行事故预防时,需针对各个层级提出有针对性的措施,偏废则有可能造成不可弥补的后果。